"Sí, pero...": cómo confrontar terapéuticamente las excusas del paciente desde la teoría adleriana

"Sí, pero...": cuando la empatía por sí sola deja de funcionar

Un paciente entra en la consulta y repite, casi palabra por palabra, la misma queja de la semana anterior. "De verdad que intenté lo que habíamos hablado. Sí, tiene razón, pero esta semana fue tan ajetreada, y mi pareja no me ayudó en nada". O bien: "Si tan solo hubiera recibido suficiente cariño de mis padres cuando era pequeño, ahora no me sentiría tan estancado".

Cuando este patrón se repite en bucle, muchos clínicos sienten un desgaste profesional (burnout) silencioso que va calando poco a poco. Nos formaron en la idea de que la empatía sin límites y la escucha reflexiva son el cimiento de un buen trabajo; y, sin embargo, aquí tenemos a un paciente que se parapeta tras sus excusas y se niega a cambiar, y empezamos a preguntarnos: ¿soy realmente un clínico competente? ¿Por qué los pacientes que dicen querer cambiar no dejan de fabricar razones para no hacerlo?

Alfred Adler ofreció una lente sorprendentemente útil para esto. No veía estas conductas como mera resistencia, sino como una expresión de lo que denominó tendencias de salvaguarda. Las excusas, en particular, operan como una elaborada fortaleza que el paciente construye —a menudo sin darse cuenta— para proteger un frágil sentido del propio valor. Este artículo desentraña la lógica clínica de las excusas del paciente desde un marco adleriano y expone estrategias concretas de confrontación para convertir esas excusas en un punto de inflexión terapéutico.

Por qué el paciente no puede dejar de poner excusas: una lectura teleológica

Mientras que Freud rastreaba los síntomas hasta el trauma del pasado, Adler formulaba una pregunta orientada al futuro, teleológica: ¿qué consigue este síntoma para el paciente aquí y ahora? La razón por la que el paciente recurre una y otra vez a las excusas es sencilla: son la herramienta más eficaz de que dispone para proteger una autoestima vulnerable.

La excusa como estrategia de salvaguarda

Adler sostenía que los pacientes que luchan con patrones neuróticos temen, en el fondo, fracasar en las tareas centrales de la vida: el trabajo, la amistad y el amor. Como la inferioridad y la sensación de insuficiencia que afrontarían si fracasaran les resultan insoportables, construyen de antemano una vía de escape. La excusa se convierte en una coartada que mantiene intacto el sentido del propio valor cuando las cosas no salen bien.

• Defensa de la autoestima: creer "no es que no pudiera hacerlo; fueron las circunstancias las que me lo impidieron" significa no tener que enfrentarse nunca al miedo a la propia inadecuación.
• Una búsqueda distorsionada de superioridad: al usar las excusas para neutralizar las exigencias de los demás (el terapeuta incluido), el paciente, paradójicamente, experimenta una sensación de control: soy yo quien lleva el timón.

Las dos formas clásicas: "sí, pero" y "si tan solo"

Adler distinguió dos patrones retóricos dominantes. Diferenciarlos durante la sesión importa mucho, porque cada uno exige una estrategia distinta.

Tabla 1. Comparación de los tipos de excusa y sus rasgos clínicos a través de una lente adleriana.

Confrontación terapéutica: resquebrajar la coraza, restaurar el coraje

Absorber sin crítica las excusas del paciente solo refuerza la evitación neurótica; pero señalarlas con dureza fractura la alianza terapéutica. La técnica adleriana enhebra esa aguja con un conjunto de intervenciones deliberadamente precisas.

Estrategia 1: escupir en la sopa del paciente

El nombre, deliberadamente provocador, captura la idea: usted nombra con tal claridad el beneficio oculto que el paciente obtiene del síntoma (la excusa) que la conducta deja de resultar tan "apetecible" —tan útil— como lo era antes.

1. Cuando el paciente dice "no tuve tiempo para la tarea", usted no lo critica.
2. En su lugar, interpreta el propósito: "Así que, al no hacerla, se protegió del miedo a que quizá no le hubiera salido bien si lo hubiera intentado. Si nunca lo intenta, no hay ningún fracaso que afrontar".
3. El paciente puede seguir poniendo excusas, pero ya nunca con la misma comodidad, porque ahora ambos saben para qué sirve la excusa.

Estrategia 2: actuar "como si"

Es el antídoto contra la excusa del "si tan solo". El paciente cree que la acción es imposible hasta que se cumplan ciertas condiciones. El terapeuta propone invertir el orden.

• Pregunte: "Si el problema que acaba de describir estuviera resuelto, ¿qué es lo primero que querría hacer?".
• Intervenga: si el paciente responde "entraría en una sala y conocería gente con seguridad", usted le ofrece: "Solo por esta semana, ¿y si se comportara como si ese problema ya estuviera resuelto?".
• Es un experimento conductual que, en silencio, aporta el coraje que la excusa estaba ocultando.

Estrategia 3: la técnica del botón

Los pacientes suelen invocar una emoción o una situación como prueba de que carecen de control: "estaba enfadado, no pude evitarlo". Esta técnica les devuelve la conciencia de que poseen una capacidad real de elección sobre sus sentimientos y su postura. Usted guía al paciente para que evoque vívidamente un recuerdo agradable y, después, uno angustiante, y observe que la emoción que lo acompaña cambia según el "botón" que pulse. La idea cala de forma vivencial: los sentimientos siguen a los pensamientos en los que elegimos detenernos.

Llevarlo a la práctica: momento, tono y precauciones

En la consulta, el momento y la actitud lo son todo. La confrontación adleriana no es una hoja afilada; es una lámpara cálida sostenida en la oscuridad.

Amable, pero firme

La confrontación no es un ataque. Es sostener un espejo ante un propósito que el paciente no puede ver, o no quiere mirar. Acérquese con curiosidad: "Desde donde yo lo veo, usted me dice que quiere cambiar y, al mismo tiempo, parece mantener un pie en el freno —recurriendo a las excusas— para permanecer en un lugar que se siente seguro. ¿Cómo le resuena esto?".

Acompáñela siempre de aliento

Al retirar la excusa, el paciente puede sentirse de pronto expuesto, al desnudo. Por eso la confrontación debe ir seguida de aliento. Atienda al proceso más que al resultado, resalte las fortalezas y aportaciones que el paciente ya posee y construya la sensación vivida de que es capaz de afrontar las tareas de la vida sin la excusa como escudo.

Recurra a los primeros recuerdos

Cuando un paciente se aferra a un tipo concreto de excusa, explore sus primeros recuerdos. Si recuerda haber sido duramente criticado por sus errores de la infancia, es posible que el "no es culpa mía" siga funcionando, décadas después, como estrategia de supervivencia. Cuando usted comprende y empatiza con ese origen, el paciente encuentra por fin el coraje para bajar el escudo.

Conclusión: encontrar al paciente real más allá de la excusa

Las excusas de un paciente pueden agotar al terapeuta, pero también son una señal vital que apunta hacia los miedos y necesidades más profundos de esa persona. La intuición de Adler es nítida: poner excusas no es algo "malo". Es la marca de alguien que está desalentado ante las tareas de la vida.

Nuestra labor es ayudar a los pacientes a salir del mundo del "sí, pero" y entrar en el mundo del "sí, y". Leer el propósito oculto tras la excusa —y alentar al paciente a hallar el coraje para tolerar su propia imperfección— es, a fin de cuentas, el verdadero trabajo de un clínico competente.

Un plan de acción para una mirada clínica más afinada

1. Siga el patrón: en sus notas de evolución, registre a lo largo del tiempo qué tipo de excusa prefiere su paciente ("pero" frente a "si tan solo") como un campo diferenciado.
2. Use herramientas de transcripción de sesión: grabe las sesiones (con consentimiento) y procéselas con un servicio de transcripción con IA: Otter.ai, el asistente de IA de Zoom o un socio clínico con la seguridad como prioridad, como Modalia AI. Visualizar como datos la frecuencia con que un paciente recurre a palabras como "pero", "no me quedó otra" o "por culpa de" puede confrontar el patrón con más fuerza que cien interpretaciones; y un texto preciso suele sacar a la luz las sutiles maniobras de evitación que se nos escapan en tiempo real.
3. Llévelo a supervisión: si las excusas de un paciente lo dejan emocionalmente activado o impotente, trate eso como material de contratransferencia y llévelo a supervisión.