Cuando la TCC se estanca: cuatro señales de que es ambivalencia, no técnica

Cuando una buena intervención se estanca, escuche la ambivalencia

Usted ha aplicado una intervención sólida de terapia cognitivo-conductual (TCC). El paciente la comprendió, acordaron juntos una tarea entre sesiones y, sin embargo, en la siguiente cita está de nuevo en el mismo punto. «Esta semana fue un poco difícil», dice, y la tarea quedó sin hacer.

Cuando este patrón se repite, nuestro instinto como clínicos suele ser pulir la técnica: explicar con mayor claridad, estructurar la tarea de forma más concreta, afinar la justificación. Pero la investigación de Westra y Norouzian (2018) apunta hacia un lugar totalmente distinto. Esta situación no es resistencia del paciente ni falta de motivación: es un conjunto de marcadores de ambivalencia que afloran momento a momento dentro de la sesión. Y la forma en que respondemos a esos marcadores condiciona el resultado del tratamiento a largo plazo. Este artículo examina cómo reconocer los marcadores de ambivalencia en la TCC y cómo realizar un cambio deliberado y temporal hacia la entrevista motivacional (EM).

Por qué incluso una buena técnica se atasca: la mecánica de la ambivalencia

La ambivalencia ante el cambio no es patológica. Cambiar significa ganar algo nuevo y, al mismo tiempo, perder algo conocido. Cuando un paciente abandona una conducta de evitación de la ansiedad, la ansiedad disminuye, pero también lo hace la sensación de seguridad que esa conducta le proporcionaba.

Cuando esta ambivalencia no se explora y aun así se inicia el entrenamiento en habilidades, el paciente puede aprender la técnica sin avanzar nunca del todo hacia el cambio. En la superficie está de acuerdo; por dentro, el discurso de mantenimiento sigue activo. Esto no es un rasgo de la personalidad del paciente. Es una parte natural del proceso de cambio.

Qué hallaron Westra y Norouzian (2018): la resistencia no es un rasgo del paciente

Su trabajo arroja dos hallazgos centrales.

Primero, la «resistencia» que aparece en una sesión de TCC no es una característica fija del paciente, sino un marcador interaccional momento a momento. El mismo paciente muestra muchísima conducta resistente con un clínico y muy poca con otro.

Segundo, en un ensayo controlado aleatorizado (ECA) para el trastorno de ansiedad generalizada, el grupo que integró la EM en la TCC logró resultados a largo plazo significativamente mejores que la TCC sola, y la ventaja no se redujo con el tiempo, sino que se amplió. En otras palabras, los pacientes cuya ambivalencia se abordó adecuadamente continuaron sosteniendo el cambio por sí mismos tras el alta.

Cuatro marcadores de ambivalencia que observar dentro de la sesión

Westra y Norouzian (2018) describen cuatro marcadores de ambivalencia que aparecen dentro de las sesiones de TCC.

Si un marcador aparece dos o más veces en una sola sesión, deje de empujar la técnica. Pase al modo EM por un momento.

Pasar de la TCC a la EM: una práctica en cinco pasos

1. Advertir el marcador: reconocer, no juzgar

Cuando aparece un marcador, el primer movimiento no es el juicio. Es el reconocimiento.

Una anotación interna —«Ah, parece que el paciente se está alejando de este tema»— es donde comienza el cambio. Sin ese reconocimiento, seguir empujando la técnica solo amplifica la ambivalencia.

2. Hacer una pausa: dejar la técnica a un lado

Una vez advertido el marcador, deje suavemente a un lado el trabajo de habilidades en curso.

«¿Puedo detenerme un momento? Mientras le escucho, siento que algo se volvió un poco más pesado hace un instante, ¿le resuena?»

Esa sola frase desplaza el centro de gravedad de la técnica hacia la relación.

3. Reconocer la ambivalencia: escuchar ambas voces

Aplique la habilidad central de la EM de explorar la ambivalencia.

«Probablemente haya algo bueno en cambiar y algo bueno en seguir como está ahora. ¿Podríamos mirar ambas cosas juntos?»

Lo esencial de explorar la ambivalencia es examinar el discurso de mantenimiento —las razones para quedarse igual— sin castigarlo. El discurso de mantenimiento no es resistencia; es una expresión de lo complicado que resulta el cambio dentro de la vida real de una persona.

4. Reflejar el discurso de cambio: que no se escape

En el momento en que un paciente habla de razones, disposición o capacidad para cambiar, eso es discurso de cambio. No deje pasar ese momento; refléjelo de vuelta.

«Hace un instante dijo: “Sí que quiero ponerme mejor”. ¿Cuánto tiempo lleva ahí ese sentir?»

Elicitar y explorar el discurso de cambio es una de las habilidades más poderosas de la entrevista motivacional.

5. Volver a la técnica: cuando el paciente está listo

Cuando la ambivalencia se ha explorado lo suficiente, el paciente empieza a inclinarse hacia el cambio por sí mismo. Volver al trabajo de habilidades en este punto suele traer un nivel de compromiso que antes no se veía.

«Entonces, ¿podríamos probar hoy una sola cosa en esa dirección?»

La TCC y la EM no compiten: están integradas

La TCC y la EM se apoyan en fundamentos teóricos distintos, pero en la práctica clínica real funcionan de forma complementaria.

Usted puede moverse con fluidez entre la TCC y la EM incluso dentro de una misma sesión. Esta es precisamente la forma de integración que demostraron Westra y Norouzian (2018).

Lo que una sesión atascada necesita puede no ser una mejor técnica

Los hallazgos de Westra y Norouzian (2018) traen un mensaje importante para los clínicos que trabajan con TCC. Cuando una sesión se estanca, pulir la técnica puede no ser la respuesta. Lo que se necesita quizá sea una sola frase que reconozca la ambivalencia del paciente en este preciso momento.

Cuando observe los cuatro marcadores —cambio de tema, «sí, pero», silencio creciente, excusas sobre las tareas—, haga una pausa. Y pruebe a decir algo como: «Siento que esto se volvió un poco más pesado hace un instante, ¿le resuena?» Esa única frase puede ser el comienzo para volver a poner en marcha una sesión atascada.