La TCC no lo cura todo: dónde la evidencia es más sólida y dónde flaquea

"La TCC es la que más evidencia tiene": pero saber cuándo no usarla también es competencia clínica

Al elegir un abordaje terapéutico, ¿alguna vez se ha sorprendido pensando «la TCC tiene la base de evidencia más sólida, así que empecemos por ahí»? Ese impulso no es erróneo. La terapia cognitivo-conductual (TCC) es una de las psicoterapias más investigadas de las que disponemos, respaldada por más ensayos controlados aleatorizados (ECA) que cualquier otro abordaje.

Pero el panorama que dibujan Hofmann y colaboradores (2012) es más matizado. La eficacia de la TCC no es uniforme entre los distintos problemas. Hay dominios en los que es la herramienta más potente disponible y dominios en los que es la más débil. Reconocer esa diferencia está en el núcleo de un buen juicio clínico. Este artículo recorre lo que la metarrevisión exhaustiva de Hofmann et al. (2012) encontró sobre las fortalezas y los límites de la TCC, y cómo poner ese conocimiento a trabajar en la práctica.

La TCC es una familia de abordajes, no una técnica única

La TCC no es una sola intervención. Es un marco teórico que engloba un abanico de métodos: reestructuración cognitiva, activación conductual, exposición, resolución de problemas y entrenamiento en relajación, entre otros.

Tres principios comunes los unen.

Esta estructura hace que la TCC sea relativamente fácil de manualizar y muy adecuada para los diseños de ECA. El resultado es que se ha acumulado mucha más investigación controlada sobre la TCC que sobre la mayoría de las demás terapias.

Hofmann et al. (2012): la síntesis de 106 metaanálisis

Los autores identificaron 269 metaanálisis de TCC y sintetizaron los 106 que mejor representaban 16 dominios clínicos. No se trata de un único estudio sobre la eficacia de la TCC, sino de un estudio de los estudios (una metarrevisión), que destila décadas de investigación acumulada.

Los cinco dominios donde la TCC es más sólida

Hofmann et al. (2012) señalaron estos como las áreas de mayor fortaleza de la TCC.

Trastornos de ansiedad. Aparecen efectos moderados a grandes y consistentes en el trastorno de pánico, el trastorno de ansiedad social, el trastorno de ansiedad generalizada, el TEPT y el TOC. Las intervenciones basadas en la exposición ocupan aquí un lugar especialmente central.

Trastornos somatomorfos. Para la ansiedad por la salud y la somatización, la reestructuración cognitiva y los experimentos conductuales resultan eficaces.

Bulimia nerviosa. Entre los trastornos de la conducta alimentaria, esta es una de las bases de evidencia más sólidas de la TCC. La TCC mejorada (CBT-E) es actualmente un tratamiento de primera línea para la bulimia nerviosa.

Problemas de control de la ira. Combinar la reestructuración cognitiva con el entrenamiento en relajación produce efectos consistentes.

Estrés general. Los efectos moderados a grandes también se sostienen en el estrés laboral y en el estrés asociado a la enfermedad crónica.

Dónde la TCC es más débil o más limitada

Trastorno bipolar. Para el tratamiento agudo de los episodios afectivos, la TCC en solitario tiene una eficacia limitada. Se adapta mejor como tratamiento coadyuvante: junto a los estabilizadores del estado de ánimo y como tratamiento de mantenimiento entre episodios.

Algunas psicosis graves. La TCC para la psicosis (CBTp) tiene cierto efecto sobre los síntomas positivos (alucinaciones, delirios), pero sus límites como tratamiento aislado son claros. El modelo estándar es la farmacoterapia como base, con la TCC desempeñando un papel coadyuvante.

La TCC en la depresión: «tan buena como los fármacos», no «mejor que los fármacos»

Conviene ser precisos sobre dónde se sitúa la TCC en la depresión. La TCC es ampliamente equivalente a la farmacoterapia en sus efectos. La formulación exacta es «tan eficaz como la medicación», no «más eficaz que la medicación».

Eso importa clínicamente por dos razones.

Primero, la TCC ofrece una opción que puede lograr resultados comparables a los de la medicación sin los efectos secundarios farmacológicos.

Segundo, los logros de la TCC tienden a persistir una vez finalizado el tratamiento, porque las habilidades aprendidas permanecen. Cuando se interrumpe la medicación, el riesgo de recaída aumenta; una vez interiorizadas, las habilidades de la TCC tienden a mantener su beneficio.

Cuándo elegir la TCC y cuándo plantearse otra cosa

Antes de iniciar la TCC, formúlese primero una pregunta:

«¿Dónde se sitúa la TCC para el motivo de consulta principal de este paciente?»

Saber qué tratamiento usar es una competencia clínica, y saber qué tratamiento no usar también lo es.

Llevar un mapa de la TCC cambia cómo se decide

El mensaje que la metarrevisión de Hofmann et al. (2012) ofrece a los clínicos es sencillo. La TCC es una herramienta potente, pero no es una panacea. Conocer sus dominios fuertes y débiles permite empuñarla mejor.

Una consideración más que conviene tener presente: buena parte de la base de evidencia de la TCC se apoya en ECA de protocolos de tratamiento manualizados. Eso aumenta la validez interna (la precisión de la investigación), pero puede divergir del desorden de la práctica del mundo real. En pacientes con comorbilidad extensa, baja motivación para el tratamiento o contextos sociales complejos, los hallazgos de los estudios pueden no trasladarse de forma limpia. La práctica basada en la evidencia (PBE) no es «hacer exactamente lo que dice la investigación», sino la integración de la evidencia de la investigación, la pericia clínica y las características del paciente.

Mantenga presentes los cinco dominios donde la TCC funciona mejor —trastornos de ansiedad, trastornos somatomorfos, bulimia nerviosa, control de la ira y estrés general— y, en los dominios donde tiene límites claros, considere antes la derivación y la colaboración. Documentar en sus notas de evolución o en la formulación del caso el motivo de consulta principal de cada paciente y la justificación de su elección terapéutica le da algo concreto a lo que volver cuando reflexione sobre su razonamiento clínico.