Habilidades de entrevista clínica que puede aplicar hoy mismo en sesión

Los primeros cinco minutos suelen decidir la sesión

Las habilidades de entrevista son el conjunto de técnicas conversacionales que le permiten extraer con seguridad el relato del paciente, destilar lo que importa y construir significado de forma conjunta. Con más frecuencia de lo que parece, son los primeros minutos de la sesión los que marcan la trayectoria del rapport y de la alianza de trabajo. Una misma pregunta, formulada con otro tono o en otro orden, modifica hasta qué punto el paciente está dispuesto a abrirse. Este artículo reúne las habilidades que puede poner en práctica hoy mismo en consulta: la escucha activa, la reformulación reflexiva, las preguntas abiertas y el uso del silencio.

Cuatro pilares de la entrevista clínica

En la práctica resulta útil concebir las habilidades de entrevista como cuatro pilares. Rara vez operan de forma aislada; la mayoría de las veces se solapan dentro de una misma frase.

• Escuchar — seguir las señales verbales y no verbales del paciente sin interrumpirlas.
• Preguntar — ampliar o acotar el campo para orientar hacia dónde avanza la exploración.
• Reflejar — devolver lo escuchado para confirmar que se ha comprendido.
• Estructurar — diseñar conjuntamente el ritmo y los tiempos de la sesión.

Tener presentes estos cuatro pilares facilita enormemente el diagnóstico de una sesión que dio la sensación de no haber cuajado: basta con revisar y preguntarse cuál de los pilares quedó flojo.

Escucha activa: oír los espacios, no solo las palabras

La escucha activa no consiste simplemente en permanecer callado. Es una intervención activa que hace que el paciente quiera decir más. Sus componentes habituales son pequeños gestos: un asentimiento, un breve reconocimiento («entiendo»), repetir las últimas palabras del paciente para invitarle a continuar. La evidencia es clara en que la alianza terapéutica figura entre los predictores individuales más potentes del resultado de la intervención (Norcross y Lambert, 2018). La escucha coloca el primer ladrillo de esa alianza.

Cuando el paciente vacila a mitad de una frase, conviene resistir el impulso de saltar a la siguiente pregunta. Abrir el espacio en su lugar —«¿Podríamos quedarnos un poco más en esa parte?»— suele hacer aflorar algo más profundo de lo que habría logrado una pregunta de seguimiento.

Combinar preguntas abiertas y cerradas

Las preguntas abiertas («¿Qué le pasaba por la mente en ese momento?») invitan al paciente a desplegar su experiencia con libertad. Las preguntas cerradas («¿Eso ocurrió esta semana?») confirman hechos concretos. La habilidad no está en elegir unas u otras, sino en calibrar la proporción.

En las fases iniciales de la exploración, las preguntas abiertas despliegan el lienzo en toda su amplitud. Cuando se necesita una evaluación del riesgo o la confirmación de hechos, las preguntas cerradas estrechan el foco. Pero una serie de preguntas cerradas seguidas puede hacer que la sesión se sienta como un interrogatorio; por eso, tras una o dos confirmaciones, conviene regresar a una pregunta abierta para que la conversación vuelva a respirar.

Confirmar la comprensión mediante la reformulación reflexiva

Reformular de forma reflexiva consiste en devolver las palabras del paciente con el lenguaje propio del clínico, de modo que ambos puedan comprobar juntos si la comprensión fue correcta. El reflejo de contenido refleja los hechos; el reflejo de sentimiento refleja la emoción que subyace.

«Parece que apenas ha dormido en toda la semana y que por eso no lograba concentrarse en el trabajo. ¿Había también algo de frustración ahí dentro?»

Cuando se integran hecho y emoción en un único reflejo como este, el paciente puede comprobar si la comprensión del clínico alcanzó realmente su experiencia, y corregirla allí donde no fue así. En la entrevista motivacional (MI), el reflejo se considera igualmente una herramienta central para suscitar el discurso de cambio (Miller y Rollnick, 2013).

Trabajar con el silencio y las señales no verbales

El silencio rara vez es un vacío que haya que rellenar; más a menudo es un tiempo en el que la información se está moviendo. Cuando el paciente deja de hablar, conviene leer las señales no verbales para discernir de qué clase de silencio se trata: el silencio de quien ordena sus ideas, el de quien se siente desbordado o el de la vacilación. Una mirada que se dirige hacia abajo y una respiración que se acelera pueden indicar que el paciente está emocionalmente desbordado.

En las sesiones por videollamada las señales no verbales se reducen, de modo que vale la pena observar deliberadamente, dentro del encuadre, el rostro y la tensión de los hombros; y, cuando haga falta, añadir un lenguaje que dé permiso al silencio: «No pasa nada por detenernos aquí un momento».

Una rutina de autorrevisión para afinar sus habilidades

La habilidad para entrevistar no es innata: se afina revisando las sesiones a posteriori. El hábito más útil es dedicar cinco minutos justo después de la sesión a anotar una línea sobre cada uno de estos puntos: la proporción de preguntas abiertas frente a cerradas que formuló, la señal emocional que pasó por alto y el punto en el que un reflejo erró el blanco.

Volver a escuchar la transcripción de sesión para estudiar los propios patrones es muy poderoso, pero transcribir a mano cada sesión rara vez es realista. Las herramientas actuales de grabación y transcripción de sesiones pueden reducir el tiempo que de otro modo invertiría en volver a escuchar, liberándolo para dedicarlo a la autorrevisión y a la supervisión.

La habilidad para entrevistar nunca queda terminada en una sola pasada. Aunque trabaje un único pilar por sesión, unos meses después la textura de sus conversaciones será notablemente distinta.