La contratransferencia no es un fracaso: qué hacer cuando un paciente no le agrada

"¿Sinceramente? Este paciente no me agrada." Cómo convertir la contratransferencia en una herramienta clínica 🧠

La puerta se cierra, el paciente se marcha y usted suelta un largo suspiro. Entonces se cuela un pensamiento: "El trabajo con esta persona es tan difícil… no, sinceramente: simplemente no me agrada."

Nos formamos para sostener la consideración positiva incondicional como principio fundamental. Por eso, en el instante en que advertimos algo negativo —aburrimiento, irritación, aversión—, la culpa irrumpe de golpe. ¿No estoy hecho para esto? ¿Se está filtrando en la consulta mi propio material no resuelto? Y empezamos a vigilarnos a nosotros mismos.

Pero D.W. Winnicott lo planteó hace mucho, en su artículo de 1949 Hate in the Counter-Transference: el odio del terapeuta hacia un paciente es natural e inevitable. La contratransferencia no es un obstáculo para el trabajo; puede ser su brújula diagnóstica más poderosa para comprender el mundo interno del paciente. Este artículo examina cómo convertir esa "sensación incómoda" que usted se lleva al salir de la consulta en comprensión clínica, y no en vergüenza.

Las dos caras de la contratransferencia: ¿es mi material o es información del paciente?

El primer paso para trabajar con estos sentimientos es esclarecer su origen. Los primeros analistas clásicos concebían la contratransferencia de manera estrecha —como el conflicto neurótico no analizado del propio terapeuta, un punto ciego que había que eliminar—. Los modelos relacionales e interpersonales contemporáneos adoptan, en cambio, una visión totalista, que trata todo el espectro de las respuestas emocionales del clínico dentro de la relación como datos con significado.

Las reacciones negativas se dividen, a grandes rasgos, en dos categorías, y diferenciarlas es la tarea central de la supervisión y la autorreflexión.

Tabla 1. Contratransferencia subjetiva frente a objetiva.

Cuando ese "no me agrada" que usted siente es contratransferencia objetiva, está experimentando —dentro de la relativa seguridad de la consulta— el mismo sentimiento que este paciente tiende a provocar en todos quienes le rodean. Dicho de otro modo, el enojo o el aburrimiento que advierte pueden ser exactamente aquello que empuja a las personas de la vida del paciente a apartarse. En el momento en que usted capta ese sentimiento, el trabajo trasciende la conversación ordinaria y se convierte en un espacio para una experiencia emocional correctora capaz de revisar la plantilla relacional del paciente.

Tres estrategias para convertir la contratransferencia negativa en comprensión

Si se limita a reprimir el desagrado, este tiende a filtrarse de manera lateral: a través de una sutil actitud defensiva o de una formación reactiva, en la que usted sobrecompensa con una calidez excesiva. He aquí cómo metabolizarlo en su lugar.

1. Nómbrelo y conténgalo

   Cuando el enojo o el aburrimiento surjan en mitad de la sesión, no aparte la mirada: reconózcalos internamente. Póngales nombre: "Ahora mismo me siento impotente ante la postura pasivo-agresiva de este paciente." Apoyándose en el concepto de contención de Bion, el clínico recibe el afecto insoportable y no digerido que el paciente expulsa y se lo devuelve en una forma más tolerable y pensable. En el instante en que usted reconoce que la aversión que siente puede ser el peso del sufrimiento que esta persona ha cargado toda su vida, la aversión puede transformarse en compasión —o en curiosidad analítica—.

2. Rastree hacia atrás la identificación proyectiva

   Pregúntese en qué papel le está colocando el paciente. Puede estar maniobrando inconscientemente para situarle en la posición del progenitor incompetente, del maestro crítico o del amante que le abandonará. Su sentimiento negativo es una señal de que ha sido arrastrado al guion del paciente. En lugar de actuarlo, puede llevarlo al aquí y ahora: "Mientras hablaba hace un momento, noté que me sentía completamente bloqueado. ¿Otras personas de su vida también parecen sentirse a veces estancadas con usted?"

3. Recurra a la supervisión entre pares, de forma activa

   Muchos clínicos sienten su contratransferencia negativa como algo tan vergonzoso que la ocultan incluso en supervisión. Pero admitir "este paciente no me agrada" es una de las cosas más valientes y éticas que puede hacer. Expresarlo en un grupo de pares seguro es lo que le permite obtener una retroalimentación externa y honesta sobre si la reacción le pertenece a usted o si refleja la dinámica del paciente.

Una técnica para mantener la objetividad: registros e IA

Las sesiones que disparan una contratransferencia intensa son precisamente donde se cuela la distorsión cognitiva. Cuando uno está desbordado, pasa por alto declaraciones clave y sus interpretaciones se sesgan. Lo que se necesita es una limpia separación entre el hecho y el sentimiento.

Superar los límites de la memoria cargada de afecto

El cerebro reconstruye los recuerdos bajo una emoción intensa. Cuando usted se sienta después a redactar una sesión, la humillación o la frustración sentidas pueden sobrescribir lo que el paciente realmente dijo, y un registro distorsionado conduce a errores de juicio costosos al planificar la siguiente sesión.

Las transcripciones con IA como tercer observador

Cada vez más clínicos adoptan herramientas de transcripción y documentación de sesiones asistidas por IA —servicios como Otter.ai o Upheal, o un socio clínico con la seguridad como prioridad como Modalia AI— no solo para ahorrar tiempo, sino porque una transcripción precisa actúa como un tercer observador neutral, ajeno a la contratransferencia del clínico.

• Captura precisa del lenguaje: las sutiles elecciones de palabras y los patrones de frase recurrentes que se le escaparon mientras se defendía emocionalmente quedan todos sobre el papel.
• Redescubrir el contexto: al leer la transcripción con sus propios ojos, a menudo descubre que una frase que en la consulta cayó como un ataque era, en realidad, una petición de ayuda.
• Material de supervisión de mayor calidad: trabajar a partir de una transcripción precisa en lugar de un resumen basado en la memoria permite que su supervisor lea las dinámicas con mucha mayor precisión.

Cierre: usted sigue siendo un buen clínico

Que un paciente no le agrade no le convierte en un mal terapeuta. Si acaso, el sentimiento es una señal de tránsito: le avisa de que información importante está circulando por la consulta. Lo que importa es si usted se salta el semáforo o se detiene a leer lo que significa.

A partir de hoy, cuando surja la contratransferencia, cambie la culpa por una pregunta: "¿Qué intenta hacerme sentir este paciente?" Y para no dejarse arrastrar, apóyese en registros precisos y en herramientas de IA que le ayuden a sostener su objetividad. Cuando dejamos de temer a la contratransferencia y la enfrentamos directamente, por fin nos encontramos con el paciente en su dolor más profundo.

Tarea para llevar: esta semana, después de su sesión más difícil, escriba un diario afectivo. Si es posible, pase la grabación de esa sesión por una transcripción con IA y relea el diálogo despacio. Aparecerán dinámicas nuevas —invisibles en el momento— que se harán visibles.