No es resistencia, es un desajuste de estadio: guía clínica de los estadios de cambio y la entrevista motivacional

Cuando no se hizo la tarea: «¿Está motivado este paciente, siquiera?»

Conoce ese momento. Es la tercera sesión. Pregunta por la pequeña tarea entre sesiones que acordaron la semana pasada y la respuesta llega así: «Esta semana fue un poco dura, así que no llegué a hacerla». Algo se tensa, en silencio, dentro de usted. ¿De verdad quiere cambiar esta persona? ¿O simplemente no hay motivación?

Esa frustración es del todo comprensible. Pero el modelo de estadios de cambio de Prochaska y DiClemente (1983) apunta a otra lectura. Una tarea sin hacer no es necesariamente prueba de baja motivación. Más a menudo, es un problema de estadio. Entregue una tarea de estadio de acción a un paciente que todavía está en preparación —o en contemplación— y parecerá exactamente resistencia. En realidad, la intervención y el estadio simplemente han perdido la sincronía. Este artículo recorre cómo el modelo de estadios de cambio y la entrevista motivacional (EM) replantean esa experiencia, y cómo leer el estadio antes de recurrir a una técnica.

El cambio no avanza en línea recta

En un estudio con 872 fumadores, Prochaska y DiClemente (1983) identificaron cinco estadios en el proceso de cambio. El hallazgo crucial no fue solo que los estadios existan, sino que en cada uno funciona una intervención distinta.

Un paciente en contemplación no necesita que le digan por qué importa el cambio; necesita ayuda para desplegar su ambivalencia. Dé a ese mismo paciente una tarea de estadio de acción y —aunque se presente como resistencia— lo que en realidad ha ocurrido es que el clínico leyó mal el estadio.

Igual de importante: el cambio es una espiral, no una línea recta. La recaída está integrada en el modelo como una parte normal del camino, no como una desviación. Un paciente que resbala de la acción de vuelta a la contemplación no ha fracasado: ha trazado un bucle de la espiral, que es como suele moverse el cambio.

Releer la «resistencia»: de Prochaska y DiClemente a Miller y Rollnick

La tercera edición de Motivational Interviewing, de Miller y Rollnick (2013), introdujo un cambio deliberado en el lenguaje: suprimió por completo la palabra «resistencia». En su lugar, los autores distinguen dos cosas que se habían agrupado bajo el mismo término.

La primera es el discurso de mantenimiento: el paciente expresando los motivos para no cambiar. No es una transgresión que corregir; es una voz dentro de la ambivalencia del paciente, y la ambivalencia es un rasgo normal de plantearse un cambio.

La segunda es la discordancia: tensión en la relación entre paciente y terapeuta. La discordancia no es un rasgo fijo del paciente. Está ligada a cómo responde el clínico en la consulta.

Y el hallazgo decisivo tras el cambio: que un paciente produzca discurso de cambio depende menos de su personalidad que de la respuesta del terapeuta. El mismo paciente expresará abundante discurso de cambio con un clínico y muy poco con otro. El discurso de cambio es algo que la conversación suscita, no algo que el paciente tiene o le falta.

Leer primero el estadio: cinco prácticas

1. Use una pregunta de disposición para situar el estadio

Cuando la tarea queda sin hacer o se evita, resista la tentación de cambiar la técnica o reexplicar el fundamento. Compruebe primero el estadio.

«Ahora mismo, ¿cómo de cerca siente el cambio?»

O use una regla de disposición: «En una escala de 0 a 10, ¿cómo de listo se siente para cambiar ahora mismo?». Una sola pregunta así revela dónde está realmente el paciente.

2. En contemplación, explore la ambivalencia

Si el paciente está en contemplación, asignar una tarea es el movimiento equivocado; abrir juntos la ambivalencia es el acertado.

«¿Podríamos mirar las dos caras: qué tendría de bueno cambiar y qué tiene de bueno que las cosas sigan como están?»

Esa exploración es la que mueve al paciente de forma natural hacia la preparación. Empujar hacia el cambio en este punto solo refuerza el discurso de mantenimiento.

3. Note y refleje el discurso de cambio

Cuando un paciente expresa un deseo de cambiar, la capacidad de cambiar, razones para hacerlo o una necesidad de ello, eso es discurso de cambio. No deje pasar el momento: refléjelo.

«Hace un momento dijo: «Aun así, sí quiero que las cosas mejoren». ¿Puede contarme más sobre esa parte de usted?»

Captar el discurso de cambio e invitar al paciente a desarrollarlo es una habilidad central de la EM.

4. Trate la recaída como dato, no como fracaso

Resbalar del mantenimiento de vuelta a la acción —o a un estadio anterior— es una parte normal de la espiral.

«¿Qué cree que nos está diciendo esta vuelta atrás?»

Esa pregunta convierte la recaída en material de aprendizaje. El encuadre no es «volvió a fracasar», sino «¿qué puede enseñarnos esta experiencia?».

5. Calibre la tarea según el estadio

Lea primero el estadio, y la intervención llega sola

Cuando Miller y Rollnick retiraron la palabra «resistencia», hacían algo más que cambiar de vocabulario. Marcaban un cambio de paradigma: leer la respuesta del paciente como cuestión de estadio y de relación, no de carácter.

Así que la próxima vez que un paciente llegue con la tarea sin hacer, pregunte en voz baja: «Ahora mismo, ¿cómo de cerca siente el cambio?». Esa única pregunta va antes de la elección de la técnica. Lea primero el estadio, y la intervención llega de forma natural.

Un aliado seguro e impulsado por IA como Modalia AI puede apoyar esta rutina, usando la conceptualización de casos y las notas de evolución sesión a sesión para seguir en qué punto del proceso de cambio se encuentra el paciente y diseñar intervenciones que encajen con el estadio.