Buena técnica, ningún cambio: por qué la alianza terapéutica va primero

Buena técnica, ningún cambio: revise primero la alianza

Colegas clínicos: ¿alguna vez han aplicado una técnica exactamente como se la enseñaron, solo para encontrarse con un paciente que sencillamente no responde? Funcionó con otros casos, pero con esta persona no hay ni un destello de movimiento, y el cuestionamiento llega de inmediato detrás. "¿Necesito cambiar de método? ¿Se me está escapando algo?"

Todo clínico sabe que esta clase de duda sobre uno mismo tiende a remodelar cómo intervenimos en la siguiente sesión. Pero la investigación clínica es clara: en este preciso momento, lo primero que hay que examinar no es la técnica. Sea cual sea la orientación que usted practique —TCC, psicodinámica, humanista—, la variable que predice con mayor consistencia el resultado no es la fidelidad técnica, sino la calidad de la alianza terapéutica (el vínculo de confianza y colaboración entre terapeuta y paciente). Este texto recorre la evidencia y ofrece orientaciones prácticas que usted puede aplicar de inmediato.

Qué nos dicen 295 estudios sobre alianza y resultado

El metaanálisis de Flückiger, Del Re, Wampold y Horvath (2018) es la base de evidencia más exhaustiva que tenemos sobre la alianza terapéutica. Al sintetizar 295 estudios independientes y datos de más de 30.000 pacientes, llega a un único hallazgo robusto:

La correlación entre la alianza terapéutica y el resultado del tratamiento fue de r = .278, y este efecto se mantuvo estable con independencia de la orientación, la población de pacientes, el país o el evaluador.

La implicación clínica es difícil de pasar por alto.

Use usted TCC, trabajo psicodinámico o un enfoque humanista, la investigación muestra lo mismo: una técnica funciona dentro del contexto de la relación, y es la calidad de esa relación la que decide el resultado.

Misma técnica, distintos resultados: el efecto del terapeuta

El análisis multinivel de Baldwin, Wampold e Imel (2007) afinó la pregunta: ¿el vínculo alianza–resultado proviene del lado del paciente o del lado del terapeuta?

La respuesta importa clínicamente. Casi toda la correlación alianza–resultado se explicó por la variabilidad a nivel del terapeuta. Los datos encajan mucho mejor con "este terapeuta forma alianzas fuertes con algunos pacientes y la pierde con otros" que con "la alianza fue baja porque este era un paciente difícil".

Ponga lado a lado a dos clínicos que practican la misma TCC, y la mayor parte de la diferencia en sus resultados se reduce a cuán fuerte es la alianza que construye cada uno: no una diferencia de técnica, sino una diferencia en la capacidad de construir una relación.

Por qué distintas orientaciones producen resultados similares: el modelo de factores comunes

El trabajo de Wampold (2015) sobre los factores comunes amplía la lente. Décadas de ensayos comparativos han encontrado que psicoterapias distintas producen resultados más similares de lo que cabría esperar. Lo que explica esta convergencia son los factores comunes: los elementos presentes en todo tratamiento eficaz, sea cual sea la orientación.

La técnica opera por encima de estos factores comunes. Cuando los factores comunes son débiles, ni siquiera una técnica excelente puede entregar todo su efecto.

Por qué las primeras tres a cinco sesiones predicen todo el proceso

Un hallazgo de Flückiger et al. (2018) merece atención particular: el peso predictivo de la alianza temprana. El nivel de alianza establecido en las primeras tres a cinco sesiones predice con fuerza el resultado de todo el tratamiento.

La conclusión clínica es directa. En las sesiones iniciales, atender a la relación con el paciente rinde más para los resultados a largo plazo que ejecutar la técnica a la perfección.

"¿Cómo fue para usted la sesión de hoy?"

Esa única pregunta es una de las maneras más simples —y más basadas en evidencia— de monitorizar y fortalecer la alianza. Indagar con regularidad cómo está viviendo el paciente el trabajo es el corazón de lo que Wampold (2015) llama tratamiento responsivo.

Maneras concretas de fortalecer la alianza

He aquí movimientos prácticos para poner la alianza por delante de la técnica.

Una nota sobre la ORS y la SRS: la Outcome Rating Scale (ORS) es una breve medida de bienestar que completa el paciente, y la Session Rating Scale (SRS) es una breve medida de la alianza al final de la sesión. Usadas juntas como monitorización rutinaria de resultados, convierten la alianza en algo que usted puede rastrear y al que puede responder sesión a sesión.

Como subrayan Baldwin et al. (2007), la capacidad de construir una alianza no la dicta el tipo de paciente que tiene enfrente: es una variable del terapeuta. Y como es una variable del terapeuta, puede desarrollarse mediante supervisión y formación.

Pregunte "¿Puede esta relación sostener el cambio?" antes de "¿Es suficiente mi técnica?"

En el momento en que ha aplicado una buena técnica con precisión y el paciente sigue sin moverse, resista el impulso de cambiar primero la técnica.

Pregunte en cambio: ¿Está esta relación formada con la fuerza suficiente para sostener el cambio que buscamos? Revise el nivel de alianza de aquellas primeras tres a cinco sesiones, y pregúntele directamente al paciente cómo está viviendo el trabajo.

Lo que 295 estudios dejan claro es esto: sea cual sea la técnica que use, hace su trabajo dentro del continente de la relación terapéutica. A cada clínico que hoy se sienta dentro de esa relación: la investigación nos está diciendo que ya es su instrumento clínico más poderoso.