撰寫主訴：如何從初談會談中萃取出核心問題

「我就是過得很辛苦才來的」：在一小時排山倒海的敘事中尋找主訴

初談會談是治療開始的地方——也是整個治療方向被定下的地方。然而，凡是會談結束後坐下來撰寫初談報告的人，都知道那道熟悉的牆：五十分鐘濃密的敘事、彼此糾纏的多項困擾，以及一股難以在紙上梳理成形的情緒滿溢暗流。

「個案說了好多——但真正的核心問題到底是什麼？」 或是 「我該記下每一個症狀，還是加以摘要？」 這並不是新手才會有的兩難。資深的臨床工作者同樣為此苦惱。而箇中代價是真實的：一個界定不清的主訴會導向模糊的個案概念化，進而動搖原本應由它衍生而出的治療目標。 本文將探討如何從個案複雜的敘述中萃取出具臨床意義的核心——並將它精煉為專業的報告語言。

1. 主訴究竟是什麼：不是「抱怨」，而是改變的動機

最常見的錯誤之一，就是把主訴和個案信手列舉的症狀清單混為一談。寫下「情緒低落、失眠、食慾不振」是描述，而非形成。真正的主訴必須回答一個更銳利的問題：為什麼是現在？是什麼讓這個人在這個特定的時刻尋求專業協助？

1. 把它連結到誘發因素。 若一位長期情緒低落的個案今天走了進來，請探問最近有什麼改變——是什麼事件觸動了引信，把他們的功能水準推過了自己所能承受的臨界點。
2. 個案的話語 vs. 臨床語言。 主訴段落應同時容納個案的主觀陳述與臨床工作者的客觀觀察。引用個案鮮活的語言（「感覺胸口壓著一塊石頭」），再把它轉譯為臨床術語（「疑似伴有身體症狀的重鬱發作」）。
3. 治療契約的基礎。 一個清晰的主訴會成為治療的目標。它應指向：個案所描述的痛苦，如何能透過你們將一起進行的工作而得以紓解。

2. 從含糊到精準：擷取具體陳述的策略

要把個案模稜兩可的敘述轉化為可用的臨床資料，需要嫻熟的探問與結構。以下策略可以在會談室中立即運用。

量化頻率、強度與持續時間（FID 框架）

當個案說「我就是覺得不對勁」時，別逐字照抄。請問：「你一週有幾天會這樣？」「發作的時候，它對工作或課業的干擾有多大？」「這種狀況持續多久了？」這類問題能將症狀量化、客觀化——而它們正是你日後判斷是否符合 DSM-5 準則時所需要的證據。

調整奇蹟問句

這個借自焦點解決取向治療的技巧，在初談時用來釐清主訴出奇地有力。「如果治療只能改變一件事，你最希望有什麼不一樣？」 往往能在單單一個回答裡，揭露個案感受最為迫切的痛苦。

分離症狀與生活壓力源

個案常把壓力源（一位充滿敵意的主管）與症狀（恐慌發作）攪和成同一個故事。在報告中，你必須將兩者分離，並乾淨地陳述其因果關係。「與上司的衝突」是當前問題的背景；臨床上的主訴則是「在衝突情境中的過度換氣與迴避行為」。

表 1. 含糊 vs. 釐清後的主訴文書

3. 高效的初談與文書：同時兼顧關係與準確

即使你已辨識出核心問題，要把它擷取到紀錄上仍是另一道難關。你早已全神貫注於眼神接觸與保持同頻——因此在資訊的洪流中振筆疾書或打字，可能對建立關係構成嚴重威脅。 然而若疏於紀錄，事後又有回憶失真、或漏掉關鍵臨床線索（例如某個具體的自殺計畫）的風險。

這正是一個合乎倫理、高效率的科技替代方案值得考量之處。臨床場域正日益採用 AI 來提升文書準確度，同時減輕紀錄的負擔。

走出「紀錄模式」，回到此時此刻

當你不再埋首於做筆記時，便能全然關注個案的非語言訊號與情感——而個案也往往會敞開到更深一層的當前困擾。借助 AI 輔助的錄音擷取與會談逐字稿工具，你可以維持在治療師而非抄寫員的角色。Modalia AI 正是為此打造、安全優先的夥伴：在保護個案資料、同時讓你臨在於會談室的前提下，處理逐字稿轉錄、個案概念化與文書工作。

以資料為本的主訴萃取

最新的 AI 臨床紀錄工具已超越單純轉錄。它們能浮現個案使用最頻繁的關鍵詞、情緒詞出現的頻率，以及對話的脈絡——協助你留意到當下可能錯過的反覆型態或隱藏的擔憂。同樣的客觀資料，在你帶案進督導時，也能成為一個強而有力的基礎。

結語：清晰的第一步，造就成功的治療

清楚地摘述主訴，並非行政上的雜務。它是我們工作中最專業、也最合乎倫理的行動之一——為個案混亂的內在世界帶來秩序，並為前方的治療旅程勾勒出地圖。傾聽個案的語言，但透過臨床工作者的眼睛重新詮釋它，並運用具體的問題（FID）來掃除含糊。

為了預防過度文書所帶來的職業倦怠、並磨利你的臨床洞察，認真評估以 AI 為基礎的文書工具是值得的。當臨床工作者從紀錄的重擔中被解放出來，個案那顫抖的聲音——以及其下的核心痛苦——便會清晰得多地傳達過來。我們的精力，應放在個案的心靈上，而非鍵盤上。