主訴 vs. 當前問題：如何在初談紀錄中正確記載兩者
學會把個案的主訴（CC）和你臨床上的當前問題（PP）分開——以及 AI 如何簡化你的初談文書。
重點摘要
在初談會談中，主訴（CC）與當前問題（PP）來自不同的來源、服務於不同的目的。CC 是個案以自己日常、非臨床的語言所表達的主觀痛苦；PP 則是臨床工作者以專業術語、立基於症狀、持續時間與功能損害所做的客觀形成。把兩者混為一談，會削弱早期的個案概念化、模糊治療目標。要寫出有效的紀錄，請以引號逐字擷取 CC，並將 PP 寫成涵蓋症狀、時序與損害的臨床描述。如今 AI 輔助的轉錄與關鍵詞萃取，已能減輕文書負擔，讓諮商師得以臨在於個案、專注於觀察。
真正的線索藏在個案的話語裡：分辨主訴與當前問題
回想一下個案坐進椅子時說出口的第一句話。「我就是覺得胸口悶悶的，最近完全睡不著。」聲音哽咽、眼眶泛紅——而你就在那裡，筆在手中，開始寫紀錄。在那一瞬間，即使是資深的臨床工作者也會猶豫：我該原原本本寫下他們說的話？還是立刻把它轉譯成臨床語言——憂鬱、焦慮？
最初的初談紀錄，是其後一切的指南針。但當**主訴（CC）與當前問題（PP）**被混在一起時，早期的個案概念化便會搖晃，治療目標也隨之模糊。這就好比病人說「我肚子痛」，醫師卻只記下「腹痛」——從未區分闌尾炎與消化不良。把這兩個概念乾淨地分開，並不是文書上的瑣事；它是支撐起準確形成與有效介入的一項核心臨床能力。
1. 個案的聲音 vs. 臨床工作者的洞察
許多初談表單把這兩個項目併進同一個欄位，或交替使用。然而在臨床上，它們在來源與目的上皆不相同。主訴（CC）是個案的主觀陳述。當前問題（PP）則是臨床工作者的客觀觀察與專業判斷登場之處。
這項區分做著真實的工作。CC 是同理的原料——它是你反映回去、用以建立工作同盟的內容。PP 則是治療計畫的科學基礎。 一個贏得信任，另一個指引照護。
| 面向 | 主訴（CC） | 當前問題（PP） |
|---|---|---|
| 來源 | 個案（或照顧者） | 臨床工作者 |
| 語言 | 日常、非臨床、常帶隱喻（「我想消失」、「我的頭快裂開了」） | 臨床、行為上具體（自殺意念、緊張型頭痛、疑似重鬱症） |
| 觀點 | 主觀的痛苦 | 客觀的症狀與功能水準 |
| 目的 | 擷取就診原因及其急迫性 | 診斷形成、個案概念化、目標設定 |
表 1. 主訴與當前問題的臨床差異。
兩個簡短的例子
- 一名兒童：
- CC： 「我肚子痛，不想去上學。」（兒童）／「他每天早上都裝病。」（家長）
- PP： 疑似分離焦慮；拒學行為；身體化。
- 一名上班族：
- CC： 「我一看到主管的臉，胸口就鎖緊，心臟感覺快炸開來。」
- PP： 由特定情境（面對權威人物）所觸發的恐慌發作；與人際壓力相關的急性焦慮反應。
2. 如何記載，才能發揮最大的治療價值
理解概念是第一步；把它們記載得好則是第二步。一份紀錄不只是儲存——它是一份臨床、法律與倫理的紀錄，日後會在督導中、或在與其他專業人員協調照護時，代替個案發聲。一份草率的紀錄，有把個案的痛苦最小化或扭曲的風險。
策略一：以引號逐字記下 CC
主訴傳達個案的急迫性。改寫它會稀釋掉其痛苦的真切強度。個案所選用的確切字眼——「胸口壓著一塊石頭」、「腦袋裡有一團霧」——在你日後運用隱喻取向技巧時會變得極為寶貴。請原原本本地保留它們。
策略二：以症狀、持續時間與損害構築 PP
當你撰寫當前問題時，請心中惦記著 DSM-5-TR 或 ICD-11 的準則。與其只寫一句乾巴巴的「心情低落」，不如具體描述：「持續兩週的憂鬱情緒，伴隨睡眠障礙與職業功能下降。」 那樣的具體程度，會成為你日後衡量進展的基準。
策略三：重建時序（現病史）
如果 CC 是當下的痛苦，那麼 PP 就必須擷取它所由生的脈絡。記下症狀何時開始（發病），以及什麼讓它惡化或緩解（誘發與緩解因素）。一個帶有時序的 PP 訴說著一個故事；沒有時序的 PP 則只是一張快照。
3. 更聰明地記載：AI 適合切入之處
一邊用真誠的同理迎向個案的目光，一邊在腦中梳理 CC 與 PP、還要把它全部寫下來，這是沉重的認知負荷。傾向於傾聽，你便會漏掉主訴的確切字眼；埋首於做筆記，你又會錯過那些能磨利當前問題的非語言線索。每位諮商師都熟悉這道兩難。
越來越多執業者轉而採用 AI 輔助的轉錄與臨床紀錄工具來緩解它。這些工具已遠遠超越單純的錄音，成為臨床洞察的輔助。
- 準確的逐字擷取： AI 將個案的主訴一字不漏地轉成文字，讓你不再需要從記憶中重建一個失真的版本。「我想死」與「我想消失」之間那微妙卻關鍵的差異，它不會替你抹平。
- 臨床關鍵詞萃取與摘要： 一個能幹的模型能在一場漫長的會談中浮現反覆出現的型態，並提出當前問題的候選項。當個案再三提到睡不好、沒胃口、沒動力時，工具便能標示出一個可能的「伴隨失眠與食慾下降的憂鬱發作」——這是給你判斷的提示，而非取代你的判斷。
- 將你解放出來去觀察： 有了逐字稿的處理，你便能把更多注意力投注於心智狀態檢查——情感、行為、外顯表現——這反過來又能產出更精準的當前問題。
歸根究柢，好的文書尊重個案的主觀痛苦，同時帶入臨床工作者的客觀視角去找出一條前進的路。養成把 CC 與 PP 分開的習慣——並運用聰明的工具來支援它——能讓你的執業朝向更嚴謹的照護標準邁進。Modalia AI 正是為此打造：一個為諮商師而設、安全優先的 AI 夥伴，能處理逐字轉錄、支援個案概念化，並減輕文書負擔，讓你能臨在於眼前的這個人。那麼——你下一位個案開口給你的第一句話：你會怎麼把它寫下來？
常見問題
主訴和當前問題有什麼差別？
主訴（CC）是個案以自己日常、非臨床的語言，對前來就診原因所做的主觀陳述。當前問題（PP）則是臨床工作者以專業術語、立基於症狀、持續時間與功能損害，對那份痛苦所做的客觀形成。
我該如何在初談紀錄中撰寫主訴？
用個案的確切字眼，以引號逐字記下。改寫會稀釋其痛苦的急迫性與真切強度，而那些具體的語言——往往帶有隱喻——在日後的治療中可成為寶貴的臨床資源。
一個寫得好的當前問題應該包含什麼？
症狀、持續時間與功能損害，並心中惦記著 DSM-5-TR 或 ICD-11 的準則來描述。再加上現病史——發病時點，以及誘發與緩解因素——好讓形成擷取的是脈絡，而非只是一張快照，並建立起衡量進展的基準。
把兩者混在一起為什麼會有問題？
把 CC 與 PP 攪在一起，會削弱早期的個案概念化，並讓治療目標變得模糊。CC 透過同理建立工作同盟，PP 則為診斷與治療計畫提供臨床基礎——兩者各有其獨特的目的。
AI 工具在初談文書上能提供什麼幫助？
AI 輔助的轉錄能一字不漏地擷取主訴，避免基於記憶的失真，並能浮現反覆出現的臨床型態作為當前問題的候選項供你審閱。有了逐字稿的處理，你便能把更多注意力投注於心智狀態檢查。
本文依據 Modalia AI 臨床指引撰寫與審閱，並在發布前經過專業人員的人工審核。
