當個案說「治療沒有用」：對同盟破裂的不防衛回應

「老實說，我不確定這有沒有用。」你胃往下一沉的那一刻

個案坐進椅子，望著地板，說出口：「我已經來了好一陣子了，而……我其實不太知道有什麼變好了。」

如果你與個案工作有任何一段時日，你就知道隨之而來的那種感覺。它像一記小小的打擊落下——一種你的專業正被質疑的感覺，一陣你沒能幫上忙的自責泛起。對我們有些人而言，一個更安靜、更防衛的聲音也升起了：這個個案只是在阻抗。 那份反應值得留意；它是反移情，而它往往把我們推向恰恰錯誤的回應。

數十年的心理治療研究指向一個不同的方向。你所聽到的，極可能是一次同盟破裂——你與個案之間工作連結的緊張或瓦解。而破裂，遠非訊號著失敗，反而是深化治療最可靠的契機之一。Safran 與 Muran 關於破裂與修復的工作，以及更廣的同盟文獻，一貫地發現，臨床工作者如何回應這些時刻，比破裂是否發生更能預測結果（Eubanks, Muran, & Safran, 2018）。

常見的錯誤是可預期的：我們過度解釋、我們捍衛方法，或我們把這句話歸檔為「阻抗」便繼續往前。本文要談的是另一條路——讀懂這份抱怨的臨床意義，並以一種不防衛、接納的立場去迎接它，把一個緊張的時刻轉化為一個轉捩點。

把抱怨當成資料，而非攻擊

第一項任務是內在的：把你自身的焦慮安撫得夠久，好把個案的話轉化為臨床資料。一份抱怨不只是不滿——它是一個羅盤，指向當前工作中所欠缺的東西。

負向回饋通常會收斂為三個面向之一：

1. 目標不一致

個案此刻想要的是症狀的緩解；你卻在朝向洞察與性格層面的改變工作。「這沒有用」往往是一句關於方向的陳述，而非關於努力或能力。你們兩人也許只是瞄準了不同的目標。

2. 一道細小的關係性裂痕

有時你錯過了一個核心感受，或一次同理失敗未經修復便溜了過去。許多個案不會直接把它說出來——「這沒有用」成了「你上週沒懂我」一個含糊的容器。

3. 對改變的恐懼與矛盾

就在真正的移動開始之際，一份潛意識的畏懼可能以貶低工作的形式浮現。這一份是真實的——但要抗拒當場詮釋它的衝動。個案的主觀經驗，需要先被確認，任何詮釋才能被聽進去，而不是被感受為一種駁回。

防衛 vs. 不防衛的回應：那道決定性的差異

你立即、幾乎反射性的反應，往往決定了接下來會發生什麼。一個防衛的姿態，告訴個案他的感受沒有被接住——這是一條有充分文獻佐證、通往過早脫落的路徑。一個不防衛的姿態，則告訴他某件遠為珍貴的事：這是一個能盛住我的負面感受、並保持臨在的人。 那正是其餘工作所仰賴的、被感受到的安全。

表一。對個案負向回饋的防衛式與不防衛式回應。

把危機轉化為契機的三個策略

那麼，當下你究竟要做什麼？以下是一套三步驟順序，當會談的地板彷彿從你腳下塌陷時，你可以伸手取用。

1. 確認那份勇氣，完整且優先

告訴一位治療師治療沒有用，需要真正的膽量。在任何事情之前，先承認這一點：「要告訴我你很失望，並不容易，而你願意這麼誠實，其實給了我們一個往前走的機會。」 你正在把這份抱怨命名為協作，而非攻擊。先完整地、不帶一個字解釋地，接住個案的主觀經驗——那份挫折、那份失落。其餘的一切，都在之後。

2. 重新協商目標與方法

用這份抱怨來盤點工作的結構。「我們一開始設定的目標，也許不符合你現在所在的位置。對你而言，此刻最要緊的改變是什麼？」 這把同盟，重新環繞著個案真正需要的東西來締約。這也正是**回饋知情治療（FIT）**發揮價值之處：把簡短、例行的成效與同盟確認，內建進每一次會談，能防止小小的不一致演變成無聲的破裂。Scott Miller 與國際臨床卓越中心（ICCE）為此目的，提供了成效評定量表（ORS）與會談評定量表（SRS）。

3. 運用後設溝通

走出內容，去談論歷程本身。「我們此刻正在做的——你說出一份失望，而我們兩人一起把它處理開來——這跟你在這個空間之外的關係裡通常的情況，有什麼不一樣？」 當個案能說出不滿，並得到的回應是穩定、而非報復或崩潰時，這一刻本身便成為一次矯正性情緒經驗（Alexander & French, 1946）。這是活在桌面上、而非抽象地被描述的治療。

結語：不完美所具有的療癒力量

世上沒有無瑕的治療師——而努力顯得無瑕，通常只會拉大我們與個案之間的距離。「這沒有用」不是一張關於你專業能力的成績單。它更常是一份懇求：「我需要你更深地理解我內在正在發生什麼。」 當你接住那個訊號，並不帶防衛地盛住它時，工作便越過了客套的交談，進入改變真正發生的地方。

話雖如此，臨床工作者終究是人。在尖銳回饋的熱度中，要弄丟自己說過什麼、或漏掉個案語氣裡的一個細微轉變，都很容易。而要從那一刻的內部，誠實地判斷自己的回應究竟是防衛還是接納，是真的很難。

• 客觀地檢視自己。 錄製會談並從逐字稿著手，仍是研究個案回饋模式與你自身回應這兩者最可靠的方式。
• 善用如今可得的工具。 面向臨床工作者的平台，如 Upheal 與 Nod，能自動把會談轉成逐字稿，並浮現出在當下難以追蹤的模式——情緒語言、個案與治療師之間的說話時間平衡。Modalia AI 以一套以安全為先的設計提供同類的支援，處理逐字稿、個案概念化與紀錄，好讓你的注意力停留在個案身上。
• 把它帶進督導。 把個案說「這沒有用」那次會談裡確切的對話拉出來，能給你的督導者具體的東西可以工作——遠比模糊的回憶豐富，也遠更可能產出一個可用的替代做法。

別害怕個案的抱怨。它們也許是你被交到手上、最有力的臨床工具。傾聽今天會談裡那些小小的不滿，並信任：裡頭正等著一個新的治療可能。