複雜性創傷的個案概念化：為什麼它的臨床假設與單一事件創傷不同

為什麼複雜性創傷需要一張不同的地圖

複雜性創傷的個案概念化，所需的地圖與單一事件創傷並不相同。不同於一次性的意外或災難，複雜性創傷通常累積於那些反覆而難以逃離的關係之中——童年的虐待與忽略、家庭暴力、長期受困。也因此，主訴問題鮮少能化約為單一事件，而是橫跨情緒調節、自我知覺與人際功能，作為一個整體呈現出來。

本文以一位臨床工作者對另一位的口吻，鋪陳概念化複雜性創傷的臨床框架：如何逐節更新假設、在安全與穩定化階段該優先處理什麼，以及實務中最容易被漏掉的面向。即使你已經在使用一套標準的創傷個案形成模板，這裡的重點仍在於：當創傷屬於複雜性時，你該看見什麼不一樣的東西。

ICD-11 複雜性 PTSD 與 DSO——該觀察什麼

臨床工作者在形成複雜性創傷的個案時，最常援引的分類，是世界衛生組織 ICD-11 中的複雜性創傷後壓力症（CPTSD）診斷。除了 PTSD 的三個核心症狀群（再經驗、逃避，以及對當前威脅的持續感受）之外，ICD-11 又加上三個歸於**自我組織的失調（DSO）**之下的面向：

• 情感失調——情緒因微小的觸發而劇烈起伏，或反過來，情緒麻木與關閉。
• 負向自我概念——反覆出現的自我知覺，如「我是壞掉的」或「都是我的錯」。
• 關係上的困擾——逃避親密，或對被切斷連結懷有強烈的恐懼。

要注意的是，DSM-5-TR 並未把複雜性 PTSD 列為獨立診斷。因此當你在個案形成文件中援引分類準則時，標明你依循的是哪一套系統（ICD-11 或 DSM-5-TR），能減少在督導與機構報告中的混淆。本文不提供做出診斷的指引；它把分類視為一個用以生成假設的觀察框架，而非貼標籤用的檢核清單。

複雜性創傷個案形成的五條軸線

面對複雜性創傷，假設的重心不那麼在「發生了什麼」，而更在於「那個環境迫使個案發展出什麼樣的適應，而這套適應此刻又如何運作？」把個案形成沿著以下五條軸線來組織，能讓你在會談紀錄與督導報告之間更容易保持一致。

1. 創傷史的脈絡——是單一事件，還是橫跨各發展階段的反覆暴露？與造成傷害者的關係是否持續存在？
2. 當前症狀的功能——逃避、解離與過度警覺，當年是如何為了生存而服務的？
3. 自我概念與意義系統——關於自我、他人與世界的核心信念。
4. 人際模式——依附風格，以及信任與控制的反覆主題。
5. 資源與保護因子——穩定的關係、調節策略、以優勢為基礎的資源。

這些軸線並非一次就全部填滿。較安全的節奏，是在早期會談先確立軸線 1 與 5（史與資源），再隨著穩定化逐漸生根，循序精修軸線 2、3、4 的假設。

安全與穩定化階段的假設優先順序

Herman（1992）的階段取向，把複雜性創傷的復原框定為三個階段：安全與穩定化；回憶與哀悼；以及重新連結與整合。對個案概念化而言，關鍵啟示是：在穩定化尚未足夠之前，不要把創傷記憶的處理放在假設的核心。

在個案形成的早期，請先確認以下幾點：

• 當前安全——是否存在仍在持續的暴力或危險關係？
• 情感調節資源——會談內外可用的接地與穩定化技巧。
• 自我傷害與自殺風險——把風險評估整合進假設，並記錄是否已備有安全計畫。

當出現自我傷害或自殺意念時，在臨床與倫理上都建議於會談中與個案一同檢視危機資源——你當地或全國的危機專線或緊急服務——並優先尋求督導者諮詢。穩定化的假設愈穩固，後續階段的創傷處理假設才能愈安全地被檢驗。

該更新假設的訊號

複雜性創傷的個案形成，從來不會在一次之內完成。每節會談都修訂假設這個動作本身，正是在磨利你的臨床思考。以下訊號告訴你，是時候重新檢視某個既有假設了：

• 原本穩定的工作同盟，反覆在某個特定主題上動搖——這是指向關係模式假設的線索。
• 個案在會談中途突然空白，或從當下飄離——可能是解離的徵象，也是放慢處理步調的提示。
• 同一句自責的話，在不同情境中一再出現——這在強化某個核心信念假設。

以下是一段去識別化、細節經過改寫（並假定已取得同意）的綜合示例：一位個案因工作上的衝突被轉介前來，但隨著會談進展，每一次衝突中都浮現一個模式——「我就是得忍下來」。諮商師把假設的焦點，從表層的職場問題轉向一段反覆出現的童年經驗，並把會談目標重設為先強化情感調節資源。把這個轉折記在會談紀錄裡，會讓你在督導中解釋改變理由時容易許多。

容易被漏掉的面向——解離與反移情

有兩個面向經常被排除在複雜性創傷的個案形成之外：解離與反移情。解離往往以細微的方式出現——放空、時間感的斷裂，或與身體感受之間的一種抽離——因此在會談中留意非語言線索，能幫助你檢驗假設。

把反移情也視為假設的一部分會更為安全。在複雜性創傷的工作中，一股想要過度提供結構的衝動、一種無助感，或一股想拉開距離的念頭，都可能是反映個案關係模式的線索。在同儕或自我督導中梳理這些反應，能提高概念化的準確度。

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結語

概念化複雜性創傷的核心，不是一份事件清單；而是理解一個反覆環境所迫使個案發展出的適應，並逐節重新閱讀這些適應。先確保安全與穩定化，記錄你假設的轉變，也把解離與反移情納入個案形成——當你這麼做，你的概念化會愈來愈精準。你在文書上省下的時間，正是你能重新灌注回臨床思考、讓假設保持鮮活的時間，也是你能還給自我照顧的時間。