當暴露工作在會談中途崩解：為什麼複雜性創傷需要不同的順序

當暴露工作在會談中途崩解

如果你從事創傷工作，你或許很熟悉這個時刻。你與一位童年受虐、或經歷慢性反覆暴力的個案展開暴露取向的工作。當你愈靠近創傷素材，某個東西就垮了——個案解離、被自己無法承接的情感淹沒，或乾脆不再回來進行下一次會談。

「明明是同一個診斷——為什麼暴露對這個人這麼難？」

在那一刻，很容易讓人懷疑起自己的技術，或把這份困難歸檔為個案的「抗拒」。研究提供了第三種、更有用的解釋。Cloitre 與同僚（2010）以數據回答了這個問題：在複雜性創傷——根植於童年受虐的 PTSD——中，先完成技巧訓練再進行暴露的個案，在每一項結果指標上進步最多。當暴露一再瓦解，這未必是個案的勇氣或承諾出了問題，而可能是順序的問題。

本文檢視 STAIR 模式（情感與人際調節技巧訓練，Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation）的證據基礎，以及它對複雜性創傷個案日常實務的意義。

什麼是複雜性創傷——以及為什麼臨床圖像有別

單一事件創傷與複雜性創傷，在症狀檢核表上可能看起來相似，但臨床圖像並不相同。

童年受虐會形塑情緒調節能力的發展，以及一個人用以理解關係的種種基模本身。當這層地基缺席，你卻把個案直接暴露於創傷記憶之前，你冒的風險是再創傷化，而非治療性的處理。

核心研究：Cloitre 等人（2010）——技巧先行效果更好

這個三組設計一次檢驗了兩個問題。

第一，STAIR 階段是否強化了暴露的效果？ 這是第一組對第二組的比較。結果：以 STAIR 領頭，顯著提升了暴露的影響力。

第二，STAIR 階段在沒有暴露的情況下，本身是否有幫助？ 這是第三組。結果：情緒調節與人際功能有所改善，但核心 PTSD 症狀——再經驗、逃避、過度警覺——在缺少暴露時，只有溫和的變化。

結論是：在複雜性創傷中，最佳結果來自 STAIR 接續暴露的這種序列式組合。

什麼是 STAIR——穩定化與同盟的基礎建設

STAIR 由 Cloitre 發展，是一套八節的結構化課程。它不直接觸碰創傷記憶，而是建立起讓暴露工作得以可能的基礎能力。

STAIR 是穩定化，但它同時也是治療同盟的基礎建設。在這八節會談中，個案在與治療師的關係裡體驗到安全，並從學會自己能與內在狀態共處中，發展出自我效能感。正是這層地基，決定了後續暴露工作的成敗。

與複雜性創傷個案工作的五個實務步驟

1. 區分複雜性創傷與單一事件創傷

在擬定治療計畫之前，先把創傷的性質弄清楚。

「這些經驗是什麼時候開始的？是一次性的事件，還是某件在很長一段時間裡反覆發生的事？」

凡是有童年受虐、忽略或反覆暴力史的，就應考慮複雜性創傷，並先規劃一個穩定化階段。

2. 在任何事情之前，先評估情緒調節能力

暴露準備度的關鍵指標，在於強烈情感升起後，個案能否回到一個受調節的狀態。

留意個案在會談中情緒湧現時的反應。解離、行動化，或徹底被淹沒，都是訊號，代表情緒調節能力需要先被強化。

3. 把工作架構成兩個階段

把整段治療框定為兩個截然不同的階段。

「在最初幾個月，我們不會直接處理創傷記憶。相反地，我們會先建立起讓那項工作得以可能的力量。」

像這樣一句話，能讓治療的結構對個案變得透明。

4. 運用 STAIR 階段建立同盟

STAIR 是技巧訓練，但**與治療師之間一段安全關係的體驗，本身就具有治療性。**對複雜性創傷的個案而言，發現一段關係可以是不剝削、不單方面的，本身就是改變的核心動因。

在會談中，明確地提供界線、步調與選擇。

「我們今天到這裡停下來，還是再多看一點？」

像這樣一個問句，能讓個案在治療關係之中體驗到自己的自主性。

5. 判斷進入暴露的恰當時機

有三項臨床指標告訴你，STAIR 階段已經完成了它的工作。

**情緒調節：**強烈的感受能升起，並在會談之內回落到一個受調節的狀態。

**治療同盟：**個案覺得自己夠信任你。

**個案同意：**個案覺得自己已準備好直接面對創傷素材。

當這三項都到位時，便進入創傷焦點階段。

結論：快，未必更有效率

Cloitre 等人（2010）說得很清楚：在複雜性創傷中，急著衝向暴露，傾向於拉長治療，而非縮短它。當你以 STAIR 打下穩固地基，再過渡到暴露，暴露本身會運作得更有力量。

因此，當暴露工作在複雜性創傷個案身上崩解時，請從這個問題開始：**「情緒調節與同盟的地基，是不是真的已經到位了？」**這一個簡單的檢核，往往正是治療方向改變的轉折點。在你的進展紀錄或電子病歷中，逐階段、逐指標地記錄每位個案穿越穩定化、進入創傷處理的進展，能幫助你以證據而非直覺做出這項判斷。