CAMS: Suizidrisiko *mit* der Klientin oder dem Klienten einschätzen, nicht für sie

„Ich muss diesen Menschen am Leben halten“ loslassen

Wenn Sie je einer Klientin oder einem Klienten in akuter suizidaler Krise gegenübersaßen, kennen Sie das besondere Gewicht davon: Ich bin dafür verantwortlich, diesen Menschen zu schützen. Übersehe ich etwas, lastet es auf mir. Dieses Gewicht brennt Behandelnde aus. Es bewirkt zudem etwas Subtileres und Schädlicheres – es verschiebt die Beziehung leise von einer Partnerschaft in eine Hierarchie, mit Ihnen als wachsamer Hüterin und der Klientin oder dem Klienten als der beobachteten Person.

Die Evidenz weist in eine andere Richtung. Die wirksamste Haltung in der suizidalen Krise ist nicht Schutz, sondern kollaborative Einschätzung. Das Collaborative Assessment and Management of Suicidality (CAMS), entwickelt von David Jobes, behandelt suizidale Klientinnen und Klienten nicht als jemanden, der zu managen ist, sondern als Mit-Autorin oder Mit-Autor des Verständnisses der eigenen Krise. In mehreren randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) hat CAMS schnellere Reduktionen von Suizidgedanken, psychischer Belastung und stationären Tagen erzielt als die übliche Behandlung (treatment as usual, TAU). Dieser Beitrag führt durch die Kernstruktur der Einschätzung, ihre zentralen klinischen Fragen und wie sich entscheiden lässt, wann sie passt.

Was CAMS unterscheidet: vom Management zur Partnerschaft

Traditionelle Modelle der Krisenintervention sind um Risikostratifizierung und schützende Intervention herum gebaut. Die behandelnde Person bewertet die Gefahr und übernimmt die Verantwortung, die Klientin oder den Klienten sicher zu halten. Das ist eine Struktur mit eingebauter Begrenzung: Die Klientin oder der Klient wird zum passiven Gegenstand der eigenen Krise. Die behandelnde Person sammelt Informationen; die Klientin oder der Klient ist die bewertete Person.

Diese Hierarchie kann leise gegen das Offenlegen arbeiten. Wer sich eingeschätzt – statt verstanden – fühlt, hat allen Grund, die Wahrheit über die eigenen Suizidgedanken und den eigenen Schmerz abzumildern, zu redigieren oder zurückzuhalten.

CAMS kehrt die Struktur um. Es geht von der Prämisse aus, dass die Klientin oder der Klient die wichtigste Expertin oder der wichtigste Experte für die eigene Krise ist. Behandelnde Person und Klientin oder Klient sitzen Seite an Seite – buchstäblich in dieselbe Richtung – und füllen das Suicide Status Form (SSF) gemeinsam aus. Der Ort der Einschätzung verlagert sich von der behandelnden Person allein hin zu zwei Menschen, die als Team arbeiten.

Das SSF: die Kerntreiber des suizidalen Schmerzes bewerten

Im CAMS verankert das SSF jede Sitzung. Die Klientin oder der Klient bewertet eine Reihe psychischer Kernkonstrukte, die die Forschung eng mit dem Suizidrisiko verknüpft hat, jeweils auf einer Skala von 1 (niedrig) bis 5 (hoch):

Auf diese Bewertungen folgt eine Gesamteinschätzung des Suizidrisikos – getrennt durch die Klientin oder den Klienten und durch die behandelnde Person bewertet –, was jede Wahrnehmungslücke sichtbar und besprechbar macht.

Der wichtigste klinische Schritt in diesem Prozess ist das Bestimmen des Treibers: der zentralen Kraft, die die Person zum Suizid zieht. CAMS fragt direkt danach:

„Wenn es eine Sache gäbe, die Ihre Suizidgedanken verringern könnte, was wäre das?“

Die Kraft dieser Frage liegt darin, dass sie die Person bittet, die Quelle ihres Schmerzes in Worte zu fassen. „Die ständige Kritik meiner Mutter.“ „Die Einsamkeit.“ „Das Gefühl, in der Arbeit zu versagen.“ Sobald ein Treiber benannt ist, hat der Behandlungsplan etwas Konkretes, woran er arbeiten kann.

Was die Studien zeigen

In Jobes' Forschung und nachfolgenden Studien hat CAMS durchgängig günstig im Vergleich zur üblichen Behandlung abgeschnitten:

Der Grund, warum CAMS diese Ergebnisse erzielt, ist nicht einfach, dass es ein besseres Einschätzungsinstrument ist. Die Struktur – eine Klientin oder ein Klient, die oder der aktiv an der Bewältigung der eigenen Krise teilnimmt – ist selbst therapeutisch. Die Krise von „Ihr Problem“ zu „etwas, das wir uns gemeinsam ansehen“ umzudeuten, stärkt das Arbeitsbündnis, und ein stärkeres Bündnis ist einer der verlässlichsten Prädiktoren dafür, dass Klientinnen und Klienten in Behandlung bleiben.

CAMS in der Praxis: fünf Schritte

1. Beginnen Sie damit, Seite an Seite zu sitzen

Der physische Aufbau von CAMS ist bewusst gewählt: Behandelnde Person und Klientin oder Klient sitzen Schulter an Schulter, in dieselbe Richtung gewandt, und füllen das SSF gemeinsam aus. Von „einander gegenüber“ zu „es gemeinsam ansehen“ zu wechseln, ist eine zugleich symbolische und praktische Abflachung der Hierarchie.

2. Lassen Sie die Klientin oder den Klienten zuerst schreiben

Dies ist keine Struktur, in der die behandelnde Person fragt und die Klientin oder der Klient antwortet. Die Klientin oder der Klient füllt das SSF zuerst aus, fasst den eigenen Schmerz in Worte, während die behandelnde Person daneben sitzt und daran arbeitet, das gemeinsame Verständnis zu weiten. Ihre Aufgabe ist es, nach der Geschichte hinter den Zahlen zu fragen – was unter einer 4 bei Hoffnungslosigkeit liegt, wie sich eine 5 bei Selbsthass tatsächlich anfühlt.

3. Bauen Sie die Sitzung um den Treiber herum

Machen Sie die Treiber-Frage zu Ihrem ordnenden Impuls. Statt „Was ist heute am schwersten für Sie?“ fragen Sie „Wenn eine Sache diesen Schmerz gerade lindern könnte, was wäre das?“ Die erste Frage lädt zum passiven Aufzählen von Problemen ein; die zweite stupst die Person an, aktiv eine Richtung hinaus zu erkunden.

4. Aktualisieren Sie das SSF in jeder Sitzung und verfolgen Sie Veränderung

CAMS ist kein einmaliges Instrument. Der Kern der Methode besteht darin, das SSF in jeder Sitzung erneut auszufüllen und die Bewegung über die Konstrukte hinweg zu verfolgen. Gemeinsam zu prüfen, welche Bewertungen gesunken sind und wie sich der Treiber verschoben hat, baut das Selbstwirksamkeitsgefühl der Person auf – sie kann den eigenen Fortschritt in den Daten sehen.

5. Vereinbaren Sie klare Ausstiegskriterien

CAMS hat einen definierten Endpunkt. Wenn die Suizidgedanken auf ein klinisch nicht bedeutsames Niveau gefallen sind und der Treiber angemessen bearbeitet wurde, vereinbart die Dyade, von CAMS herabzustufen in die Standardbehandlung. Diese Kriterien vorab zu benennen, hält den Übergang kollaborativ statt willkürlich.

CAMS vs. andere Krisenwerkzeuge: den Ansatz an die Situation anpassen

CAMS ist kein einzelnes Werkzeug, das man auf jede suizidale Krise anwendet. Je nach Kontext und Akuität kann eine Safety Planning Intervention (SPI), eine stationäre Abklärung oder CAMS die bessere Passung sein.

Die größte klinische Stärke von CAMS ist, dass es darauf ausgelegt ist, wiederholt eingesetzt zu werden. Statt eines Einmal-Kontakt-Krisenwerkzeugs ist es eine fortlaufende kollaborative Struktur – das SSF in jeder Sitzung aktualisierend und die Veränderung der Person gemeinsam verfolgend, bis die Krise sich auflöst. Diese Kontinuität ist ein Schlüsselmechanismus hinter der höheren Behandlungstreue und den geringeren Abbrüchen.

Kollaborative Einschätzung ist der bessere Schutz

Die volle Last der schützenden Verantwortung allein zu tragen, ist weder klinisch noch ethisch tragfähig. Der Grund, warum das kollaborative Paradigma von CAMS besser wirkt, ist, dass es zugleich eine stärkere therapeutische Allianz aufbaut. Aus der einsamen Bürde der Krisenintervention herauszutreten – und stattdessen neben der Klientin oder dem Klienten zu sitzen und das SSF gemeinsam auszufüllen – erleichtert Ihre klinische Last und erhöht zugleich die Chancen auf Genesung. Geteilte Einschätzung ist keine weichere Form von Sicherheit. Sie ist eine wirksamere.