Wenn KVT-Sitzungen ins Stocken geraten: Vier Anzeichen für Ambivalenz statt Technikproblem

Wenn eine gute Intervention ins Stocken gerät, hören Sie auf Ambivalenz

Sie haben eine solide Intervention der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) durchgeführt. Die Person hat sie verstanden, Sie haben gemeinsam eine Aufgabe für die Zeit zwischen den Sitzungen vereinbart – und doch ist sie in der nächsten Sitzung wieder am selben Punkt. „Diese Woche war irgendwie schwierig“, heißt es, und die Hausaufgabe ist unerledigt.

Wenn sich dieses Muster wiederholt, ist unser Instinkt als Behandelnde meist, die Technik zu verfeinern: klarer erklären, die Aufgabe konkreter strukturieren, das Rationale schärfen. Doch die Forschung von Westra und Norouzian (2018) weist in eine ganz andere Richtung. Diese Situation ist kein Klientenwiderstand und keine fehlende Motivation – sie besteht aus einer Reihe von Moment-zu-Moment-Markern der Ambivalenz, die innerhalb der Sitzung an die Oberfläche treten. Und wie wir auf diese Marker reagieren, prägt das Langzeitergebnis der Behandlung. Dieser Beitrag betrachtet, wie sich Ambivalenzmarker in der KVT erkennen lassen und wie man einen bewussten, vorübergehenden Wechsel zur Motivierenden Gesprächsführung (Motivational Interviewing, MI) vornimmt.

Warum selbst gute Technik hängen bleibt – die Mechanik der Ambivalenz

Ambivalenz gegenüber Veränderung ist nicht pathologisch. Veränderung bedeutet, etwas Neues zu gewinnen und zugleich etwas Vertrautes zu verlieren. Wenn jemand ein angstbedingtes Vermeidungsverhalten aufgibt, lässt die Angst nach – aber auch das Sicherheitsgefühl, das dieses Verhalten geboten hat.

Bleibt diese Ambivalenz unerkundet und beginnt das Fertigkeitentraining dennoch, kann die Person die Technik erlernen, ohne sich je vollständig auf die Veränderung hinzubewegen. An der Oberfläche stimmt sie zu; innerlich läuft das Beharrungs-Talk (Sustain Talk) weiter. Das ist kein Merkmal der Persönlichkeit. Es ist ein natürlicher Teil des Veränderungsprozesses.

Was Westra und Norouzian (2018) fanden – Widerstand ist kein Klientenmerkmal

Ihre Arbeit liefert zwei zentrale Befunde.

Erstens ist der „Widerstand“, der in einer KVT-Sitzung auftaucht, kein festes Klientenmerkmal, sondern ein Moment-zu-Moment-interaktioneller Marker. Dieselbe Person zeigt bei einer behandelnden Person sehr viel widerständiges Verhalten und bei einer anderen kaum.

Zweitens erzielte in einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT) zur generalisierten Angststörung die Gruppe, die MI in die KVT integrierte, deutlich bessere Langzeitergebnisse als reine KVT – und der Vorteil schrumpfte über die Zeit nicht, sondern weitete sich aus. Mit anderen Worten: Klientinnen und Klienten, deren Ambivalenz angemessen bearbeitet wurde, hielten die Veränderung nach Behandlungsende eigenständig aufrecht.

Vier In-Session-Marker der Ambivalenz, auf die zu achten ist

Westra und Norouzian (2018) beschreiben vier Ambivalenzmarker, die innerhalb von KVT-Sitzungen auftreten.

Tritt ein Marker zweimal oder häufiger in einer einzelnen Sitzung auf, hören Sie auf, die Technik voranzutreiben. Wechseln Sie für einen Moment in den MI-Modus.

Vom Wechsel von der KVT zur MI – eine Praxis in fünf Schritten

1. Den Marker bemerken – erkennen, nicht bewerten

Wenn ein Marker auftritt, ist der erste Schritt kein Urteil. Es ist Erkennen.

Eine innere Notiz – „Ah, die Person scheint sich von diesem Thema wegzubewegen“ – ist der Beginn des Wechsels. Ohne dieses Erkennen verstärkt das weitere Vorantreiben der Technik nur die Ambivalenz.

2. Innehalten – die Technik beiseitelegen

Sobald Sie den Marker bemerkt haben, legen Sie die laufende Fertigkeitenarbeit behutsam beiseite.

„Darf ich kurz innehalten? Während ich zuhöre, hat sich gerade etwas ein wenig schwerer angefühlt – passt das?“

Dieser eine Satz verlagert den Schwerpunkt von der Technik zur Beziehung.

3. Die Ambivalenz anerkennen – beide Stimmen hören

Wenden Sie die Kernfertigkeit der MI an, das Erkunden der Ambivalenz.

„Es gibt vermutlich etwas Gutes daran, sich zu verändern, und etwas Gutes daran, im Moment so zu bleiben, wie Sie sind. Könnten wir uns beides gemeinsam ansehen?“

Der Kern des Erkundens von Ambivalenz besteht darin, den Sustain Talk – die Gründe, beim Alten zu bleiben – zu untersuchen, ohne ihn zu bestrafen. Sustain Talk ist kein Widerstand; er ist Ausdruck dessen, wie kompliziert Veränderung in einem realen menschlichen Leben ist.

4. Veränderungs-Talk spiegeln – ihn nicht entgleiten lassen

In dem Moment, in dem jemand über Gründe, Bereitschaft oder Fähigkeit zur Veränderung spricht, ist das Veränderungs-Talk (Change Talk). Lassen Sie den Moment nicht vorübergehen; spiegeln Sie ihn zurück.

„Vorhin sagten Sie: ‚Ich möchte schon noch gesünder werden.‘ Wie lange ist dieses Gefühl schon da?“

Veränderungs-Talk herauszulocken und zu erkunden, ist eine der wirkungsvollsten Fertigkeiten der Motivierenden Gesprächsführung.

5. Zur Technik zurückkehren – wenn die Person bereit ist

Wenn die Ambivalenz hinreichend erkundet wurde, beginnt die Person, sich von selbst zur Veränderung hinzuneigen. Zur Fertigkeitenarbeit an diesem Punkt zurückzukehren, bringt oft ein Maß an Engagement mit sich, das Sie zuvor nicht gesehen haben.

„Also – könnten wir heute eine einzige Sache in diese Richtung ausprobieren?“

KVT und MI sind keine Konkurrenten – sie greifen ineinander

KVT und MI ruhen auf unterschiedlichen theoretischen Grundlagen, doch in der tatsächlichen Praxis wirken sie komplementär.

Sie können selbst innerhalb einer einzelnen Sitzung fließend zwischen KVT und MI wechseln. Genau das ist die Form der Integration, die Westra und Norouzian (2018) gezeigt haben.

Was eine festgefahrene Sitzung braucht, ist vielleicht keine bessere Technik

Die Befunde von Westra und Norouzian (2018) tragen eine wichtige Botschaft für KVT-Behandelnde. Wenn eine Sitzung ins Stocken gerät, ist die Verfeinerung der Technik vielleicht nicht die Antwort. Was nötig ist, kann ein einziger Satz sein, der die Ambivalenz der Person in genau diesem Moment anerkennt.

Wenn Sie die vier Marker sehen – Themenwechsel, Ja-aber, zunehmendes Schweigen, Hausaufgaben-Ausreden –, halten Sie inne. Und versuchen Sie, etwa zu sagen: „Es fühlt sich an, als wäre das gerade ein wenig schwerer geworden – passt das?“ Dieser eine Satz kann der Anfang davon sein, eine festgefahrene Sitzung wieder in Bewegung zu bringen.