Die KVT ist kein Allheilmittel: Wo die Evidenz am stärksten – und am schwächsten ist

„Die KVT hat die meiste Evidenz“ – doch zu wissen, wann man sie nicht einsetzt, ist ebenfalls klinisches Können

Haben Sie sich bei der Wahl eines Behandlungsansatzes je dabei ertappt zu denken: „Die KVT hat die stärkste Evidenzbasis, also fangen wir einfach damit an“? Dieser Instinkt ist nicht falsch. Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) ist eine der am umfassendsten erforschten Psychotherapien, die wir haben, gestützt durch mehr randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) als jeder andere Ansatz.

Doch das Bild, das Hofmann und Kolleginnen und Kollegen (2012) zeichnen, ist differenzierter. Die Wirksamkeit der KVT ist über die Probleme hinweg nicht einheitlich. Es gibt Domänen, in denen sie das stärkste verfügbare Werkzeug ist, und Domänen, in denen sie das schwächste ist. Diesen Unterschied zu erkennen, steht im Zentrum eines soliden klinischen Urteils. Dieser Beitrag geht durch, was der umfassende Metareview von Hofmann et al. (2012) über Stärken und Grenzen der KVT herausfand – und wie sich dieses Wissen in der Praxis nutzen lässt.

Die KVT ist eine Familie von Ansätzen, keine einzelne Technik

Die KVT ist keine einzelne Intervention. Sie ist ein theoretischer Rahmen, der eine Reihe von Methoden umfasst – kognitive Umstrukturierung, Verhaltensaktivierung, Exposition, Problemlösen und Entspannungstraining, unter anderem.

Drei gemeinsame Prinzipien verbinden sie.

Diese Struktur macht die KVT relativ leicht manualisierbar und gut für RCT-Designs geeignet. Das Ergebnis: Für die KVT hat sich weit mehr kontrollierte Forschung angesammelt als für die meisten anderen Therapien.

Hofmann et al. (2012): Synthese von 106 Metaanalysen

Die Autoren identifizierten 269 KVT-Metaanalysen und synthetisierten die 106, die 16 klinische Domänen am besten repräsentierten. Dies ist keine einzelne Studie zur Wirksamkeit der KVT – es ist eine Studie über die Studien (ein Metareview), die Jahrzehnte angesammelter Forschung verdichtet.

Die fünf Domänen, in denen die KVT am stärksten ist

Hofmann et al. (2012) bestimmten diese als die Bereiche größter Stärke der KVT.

Angststörungen. Konsistente mittlere bis große Effekte zeigen sich über Panikstörung, soziale Angststörung, generalisierte Angststörung, PTBS und Zwangsstörung hinweg. Expositionsbasierte Interventionen stehen hier besonders im Zentrum.

Somatoforme Störungen. Bei Krankheitsangst und Somatisierung sind kognitive Umstrukturierung und Verhaltensexperimente wirksam.

Bulimia nervosa. Unter den Essstörungen ist dies eine der stärksten Evidenzbasen der KVT. Die Enhanced CBT (CBT-E) ist derzeit eine Erstlinienbehandlung bei Bulimia nervosa.

Probleme der Ärgerkontrolle. Die Kombination aus kognitiver Umstrukturierung und Entspannungstraining erbringt konsistente Effekte.

Allgemeiner Stress. Mittlere bis große Effekte gelten auch für beruflichen Stress und Stress im Zusammenhang mit chronischer Erkrankung.

Wo die KVT schwächer oder begrenzter ist

Bipolare Störung. Für die Akutbehandlung von Stimmungsepisoden hat die KVT allein eine begrenzte Wirksamkeit. Sie eignet sich besser als Ergänzung – neben Stimmungsstabilisierern und als Erhaltungsbehandlung zwischen den Episoden.

Einige schwere Psychosen. Die KVT bei Psychosen (CBTp) hat einen gewissen Effekt auf positive Symptome (Halluzinationen, Wahn), doch ihre Grenzen als alleinige Behandlung sind deutlich. Das Standardmodell ist die Pharmakotherapie als Grundlage, mit der KVT in ergänzender Rolle.

KVT bei Depression: „so gut wie Medikamente“, nicht „besser als Medikamente“

Es lohnt sich, präzise zu sein, wo die KVT bei Depression steht. Die KVT ist in ihren Effekten weitgehend gleichwertig mit der Pharmakotherapie. Die zutreffende Formulierung lautet „so wirksam wie Medikamente“, nicht „wirksamer als Medikamente“.

Das ist klinisch aus zwei Gründen bedeutsam.

Erstens bietet die KVT eine Option, die medikamentenvergleichbare Ergebnisse ohne medikamentöse Nebenwirkungen liefern kann.

Zweitens bleiben die Gewinne der KVT nach Behandlungsende tendenziell bestehen, weil die erlernten Fertigkeiten erhalten bleiben. Wird die Medikation abgesetzt, steigt das Rückfallrisiko; sind die KVT-Fertigkeiten einmal verinnerlicht, hält ihr Nutzen tendenziell an.

Wann man die KVT wählt – und wann man etwas anderes erwägen sollte

Bevor Sie mit der KVT beginnen, stellen Sie zuerst eine Frage:

„Wo steht die KVT für das primäre aktuelle Problem dieser Person?“

Zu wissen, welche Behandlung man einsetzt, ist eine klinische Kompetenz – und welche man nicht einsetzt, ebenso.

Eine Landkarte der KVT zu tragen verändert, wie Sie entscheiden

Die Botschaft, die der Metareview von Hofmann et al. (2012) den Behandelnden bietet, ist einfach. Die KVT ist ein mächtiges Werkzeug, aber kein Allheilmittel. Ihre starken und schwachen Domänen zu kennen, lässt Sie sie besser führen.

Eines noch ist im Hinterkopf zu behalten: Ein Großteil der KVT-Evidenzbasis ruht auf RCTs manualisierter Behandlungsprotokolle. Das erhöht die interne Validität (die Präzision der Forschung), kann aber von der Unordnung der realen Praxis abweichen. Bei Personen mit ausgeprägter Komorbidität, geringer Behandlungsmotivation oder komplexen sozialen Kontexten lassen sich Studienbefunde womöglich nicht sauber übertragen. Evidenzbasierte Praxis (EBP) heißt nicht „genau das tun, was die Forschung sagt“ – sie ist die Integration von Forschungsevidenz, klinischer Expertise und Klientenmerkmalen.

Behalten Sie die fünf Domänen im Sinn, in denen die KVT am besten wirkt – Angststörungen, somatoforme Störungen, Bulimia nervosa, Ärgerkontrolle und allgemeiner Stress –, und erwägen Sie in Domänen mit klaren Grenzen zuerst Überweisung und Zusammenarbeit. Das primäre aktuelle Problem jeder Person und die Begründung Ihrer Behandlungswahl in Ihren Verlaufsnotizen oder der Fallkonzeption zu dokumentieren, gibt Ihnen etwas Konkretes an die Hand, auf das Sie zurückkommen können, wenn Sie über Ihr klinisches Denken nachsinnen.