Wenn die Expositionsarbeit mitten in der Sitzung zusammenbricht: Warum Komplextrauma eine andere Abfolge braucht

Wenn die Expositionsarbeit mitten in der Sitzung zusammenbricht

Wenn Sie mit Trauma arbeiten, kennen Sie diesen Moment vielleicht gut. Sie beginnen die expositionsbasierte Arbeit mit einer Person, die Kindheitsmissbrauch oder chronische, wiederholte Gewalt überlebt hat. Während Sie sich dem traumatischen Material nähern, gibt etwas nach – die Person dissoziiert, wird von Affekt überflutet, den sie nicht enthalten kann, oder kommt schlicht nicht zur nächsten Sitzung.

„Es ist dieselbe Diagnose – warum ist die Exposition bei dieser Person so schwer?“

In diesem Moment ist es verführerisch, die eigene Technik infrage zu stellen oder die Schwierigkeit unter „Widerstand“ der Klientin oder des Klienten abzulegen. Die Forschung bietet eine dritte, nützlichere Erklärung. Cloitre und Kolleg:innen (2010) beantworteten diese Frage mit Daten: Bei Komplextrauma – PTBS, die in Kindheitsmissbrauch wurzelt – verbesserten sich Klient:innen, die ein Fertigkeitstraining vor der Exposition abschlossen, auf jedem Outcome-Maß am stärksten. Wenn die Exposition wiederholt zerbricht, ist es vielleicht kein Problem des Mutes oder der Bereitschaft der Klientin oder des Klienten. Es ist vielleicht ein Problem der Abfolge.

Dieser Beitrag betrachtet die Evidenzbasis für das STAIR-Modell (Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation) und was es für die alltägliche Praxis mit Komplextrauma-Klient:innen bedeutet.

Was Komplextrauma ist – und warum das klinische Bild abweicht

Einzelereignis-Trauma und Komplextrauma können auf einer Symptomcheckliste ähnlich aussehen, doch das klinische Bild ist verschieden.

Kindheitsmissbrauch prägt die sich entwickelnde Fähigkeit zur Emotionsregulation und gerade die Schemata, mit denen ein Mensch Beziehungen versteht. Wenn dieses Fundament fehlt und Sie die Klientin oder den Klienten direkt der Traumaerinnerung aussetzen, riskieren Sie eher eine Retraumatisierung als eine therapeutische Verarbeitung.

Die Kernstudie: Cloitre et al. (2010) – Fertigkeiten zuerst wirkt besser

Das dreiarmige Design prüfte zwei Fragen zugleich.

Erstens: Verstärkt eine STAIR-Phase die Wirkung der Exposition? Das ist der Vergleich Gruppe 1 vs. Gruppe 2. Ergebnis: Mit STAIR zu beginnen verbesserte die Wirkung der Exposition deutlich.

Zweitens: Hilft die STAIR-Phase für sich allein, ohne Exposition? Das ist Gruppe 3. Ergebnis: Emotionsregulation und zwischenmenschliches Funktionieren verbesserten sich, doch die PTBS-Kernsymptome – Wiedererleben, Vermeidung, Übererregung – veränderten sich ohne Exposition nur mäßig.

Die Schlussfolgerung: Bei Komplextrauma kommen die besten Ergebnisse aus der sequenziellen Kombination von STAIR gefolgt von Exposition.

Was STAIR ist – Stabilisierung und das Fundament der Allianz

STAIR, von Cloitre entwickelt, ist ein strukturiertes Programm über acht Sitzungen. Es setzt sich nicht direkt mit der traumatischen Erinnerung auseinander. Stattdessen baut es die grundlegenden Fähigkeiten auf, die Expositionsarbeit erst möglich machen.

STAIR ist Stabilisierung, aber es ist auch das Fundament des therapeutischen Bündnisses. Über diese acht Sitzungen erlebt die Klientin oder der Klient Sicherheit in der Beziehung zur Therapeutin oder zum Therapeuten und entwickelt die Selbstwirksamkeit, die daraus entsteht, zu lernen, dass sie oder er mit den eigenen inneren Zuständen arbeiten kann. Dieses Fundament entscheidet darüber, ob die spätere Expositionsarbeit gelingt oder scheitert.

Fünf praktische Schritte für die Arbeit mit Komplextrauma-Klient:innen

1. Komplextrauma vom Einzelereignis-Trauma unterscheiden

Bevor Sie einen Behandlungsplan aufbauen, verschaffen Sie sich Klarheit über die Art des Traumas.

„Wann begannen diese Erfahrungen? War es ein einzelnes Ereignis oder etwas, das sich über einen langen Zeitraum wiederholt ereignet hat?“

Wo es eine Vorgeschichte von Kindheitsmissbrauch, Vernachlässigung oder wiederholter Gewalt gibt, ziehen Sie Komplextrauma in Betracht und planen Sie zuerst eine Stabilisierungsphase.

2. Vor allem anderen die Emotionsregulationsfähigkeit einschätzen

Der zentrale Indikator für die Bereitschaft zur Exposition ist, ob die Klientin oder der Klient nach dem Aufsteigen intensiven Affekts in einen regulierten Zustand zurückkehren kann.

Beobachten Sie, wie die Person reagiert, wenn in der Sitzung Emotion aufsteigt. Dissoziation, Acting-out oder vollständiges Überflutetwerden sind allesamt Signale, dass die Emotionsregulationsfähigkeit zuerst gestärkt werden muss.

3. Die Arbeit in zwei Phasen strukturieren

Rahmen Sie die gesamte Behandlung als zwei deutlich getrennte Phasen.

„In den ersten Monaten werden wir nicht direkt mit den traumatischen Erinnerungen arbeiten. Stattdessen bauen wir die Stärke auf, die diese Arbeit möglich macht.“

Ein Satz wie dieser macht die Struktur der Behandlung für die Klientin oder den Klienten transparent.

4. Die STAIR-Phase nutzen, um die Allianz aufzubauen

STAIR ist Fertigkeitstraining, aber die Erfahrung einer sicheren Beziehung zur Therapeutin oder zum Therapeuten ist selbst therapeutisch. Für eine Person mit Komplextrauma ist die Entdeckung, dass eine Beziehung nicht ausbeuterisch und nicht einseitig sein kann, ein zentraler Wirkfaktor der Veränderung.

Bieten Sie innerhalb der Sitzungen Grenzen, Tempo und Wahlmöglichkeit ausdrücklich an.

„Sollen wir für heute hier aufhören, oder uns noch ein wenig mehr ansehen?“

Eine einzige Frage wie diese lässt die Klientin oder den Klienten die eigene Autonomie innerhalb der therapeutischen Beziehung erleben.

5. Den richtigen Moment für den Übergang in die Exposition beurteilen

Drei klinische Indikatoren zeigen Ihnen, dass die STAIR-Phase ihre Arbeit getan hat.

Emotionsregulation: Starkes Gefühl kann aufsteigen und sich dann innerhalb der Sitzung wieder in einen regulierten Zustand legen.

Therapeutisches Bündnis: Die Klientin oder der Klient fühlt, Ihnen genug zu vertrauen.

Einwilligung der Klientin oder des Klienten: Die Person fühlt sich bereit, das traumatische Material direkt zu bearbeiten.

Wenn alle drei vorliegen, gehen Sie in die traumafokussierte Phase über.

Fazit: Schneller ist nicht immer effizienter

Cloitre et al. (2010) ist eindeutig: Bei Komplextrauma neigt das Drängen zur Exposition dazu, die Behandlung zu verlängern statt zu verkürzen. Wenn Sie mit STAIR ein solides Fundament bauen und dann zur Exposition übergehen, wirkt die Exposition selbst kraftvoller.

Wenn also die Expositionsarbeit mit einer Komplextrauma-Klientin oder einem Komplextrauma-Klienten zusammenbricht, beginnen Sie mit dieser Frage: „Ist das Fundament aus Emotionsregulation und Allianz tatsächlich gelegt?“ Diese eine Prüfung ist oft der Punkt, an dem sich die Richtung der Behandlung ändert. Den Fortschritt jeder Person durch die Stabilisierung und in die Traumaverarbeitung hinein – Phase für Phase, Indikator für Indikator – in Ihren Verlaufsnotizen oder im EHR zu dokumentieren, hilft Ihnen, dieses Urteil mit Evidenz statt mit Intuition zu fällen.