Psychodynamische Fallkonzeptualisierung in 5 Schritten: vom Kernkonflikt zur Prüfung der Übertragung

Welche klinische Frage psychodynamische Fallkonzeptualisierung eigentlich beantwortet

Psychodynamische Fallkonzeptualisierung ist der Denkprozess, durch den wir den unbewussten Konflikt, die Abwehrstruktur und das objektrelationale Schema, die hinter dem geäußerten Anliegen einer Klientin oder eines Klienten wirken, zu einer klinischen Arbeitshypothese ordnen. Sie ist nicht der Akt, eine Liste von Symptomen unter einem diagnostischen Etikett zu gruppieren. Sie ist der Versuch zu erklären – entlang sowohl einer zeitlichen als auch einer relationalen Achse –, warum dieser Mensch in diesem Moment sein Leid auf diese bestimmte Weise ausdrückt.

McWilliams (2011) hat die psychodynamische Diagnostik nicht als Klassifikation, sondern als ein Arbeitsmodell gefasst, das die behandelnde Person aufbaut, um die innere Welt der Klientin oder des Klienten zu verstehen. Die Hypothese, die Sie in der ersten Sitzung aufstellen, ist demnach ein Ausgangspunkt, kein Urteilsspruch – etwas, das über vier bis sechs Sitzungen hinweg durch freie Assoziation, Übertragung und Traummaterial geprüft und überarbeitet werden soll. Dieser Artikel legt fünf Schritte dar, um psychodynamische Fallkonzeptualisierung in die gewöhnliche Sitzungsarbeit zu integrieren, von einer behandelnden Person an die andere geschrieben, mit Aufmerksamkeit für die Stellen, an denen sie in der Praxis zu scheitern neigt.

Schritt 1 – Den Kernkonflikt identifizieren

Die erste Aufgabe ist, die Umrisse des Kernkonflikts zu skizzieren, in den die Klientin oder der Klient innerhalb von Beziehungen wiederholt gerät. Luborskys Modell des Zentralen Beziehungskonfliktthemas (CCRT) leitet uns an, aus den in der Sitzung auftauchenden Erzählungen drei Elemente herauszulösen:

• Wunsch: das zentrale Bedürfnis, das die Person in Beziehungen verfolgt.
• Reaktion des Objekts: die Reaktion, die die Person als Antwort auf diesen Wunsch zurückkommen sieht.
• Reaktion des Selbst: die affektive und behaviorale Reaktion, die die Person daraufhin zeigt.

Wenn sich dasselbe Muster über drei oder vier erinnerte Episoden innerhalb einer Sitzung wiederholt, ist die Schwelle für die Annahme einer Arbeitshypothese erreicht. Ein einzeiliges Schema – „Ich will geschätzt werden → Ich fühle mich abgelehnt → Ich ziehe mich zurück oder wende mich der Wut zu" – wird zur ersten Form der Hypothese. Dieses Schema wird dann in den folgenden Schritten gegen Abwehr-, Objektbeziehungs- und Übertragungsdaten gegengeprüft.

Schritt 2 – Abwehrstruktur und Anpassungsniveau einschätzen

Derselbe Kernkonflikt kann sich sehr unterschiedlich darstellen, je nach Reife der Abwehrmechanismen, die die Person einsetzt. Vaillants (1992) Abwehrhierarchie unterscheidet vier Ebenen nach dem Grad der Anpassung und passt natürlich zur Einschätzung von Mentalisierung und Persönlichkeitsorganisation in der PDM-2 (2017).

1. Psychotische/pathologische Abwehr: Verleugnung, wahnhafte Projektion, Verzerrung – auf einer Ebene, auf der die Realitätsprüfung beeinträchtigt ist.
2. Unreife Abwehr: Projektion, Spaltung, Acting-out, passive Aggression – vorherrschend auf Borderline- und narzisstischer Organisationsebene.
3. Neurotische Abwehr: Verdrängung, Rationalisierung, Reaktionsbildung, Verschiebung – vorherrschend auf neurotischer Ebene.
4. Reife Abwehr: Sublimierung, Humor, Altruismus, Antizipation – zu beobachten, wo die Ich-Stärke adaptiv ist.

Wenn Sie das Abwehrniveau in der Sitzung abschätzen, sind die folgenden Signale nützliche Hinweise:

1. Abstrahiert oder intellektualisiert das Gespräch abrupt, sobald ein bestimmter Affekt näherkommt?
2. Schwingen Selbst- und Objektrepräsentanzen zwischen den Extrempolen ganz gut und ganz böse?
3. Gibt es wiederkehrendes Acting-out zwischen den Sitzungen (Absagen, Zuspätkommen, plötzliche Abbruchdrohungen)?

Klientinnen und Klienten, deren Abwehr auf neurotischer Ebene liegt, kommen mit einsichtsorientierter Arbeit oft relativ rasch voran. Wo Spaltung und Projektion dominieren, hilft es, in die Konzeption eine ausdrückliche Arbeitshypothese zu schreiben, dass früh Containing und das Herstellen von Sicherheit Vorrang vor Einsicht haben – das ebnet den Verlauf der Arbeit tendenziell.

Schritt 3 – Objektbeziehungen und Selbstrepräsentanzen kartieren

Als Nächstes ordnen Sie die internalisierten relationalen Schemata der Klientin oder des Klienten. Das OPD-2-System (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik) ist besonders praxisfreundlich, weil es relationale Muster entlang zweier Achsen – Selbst und Objekt – sichtbar macht und Ihnen so auf einen Blick zeigt, wie die Person sich selbst erlebt und was sie von anderen erwartet.

Eine einfache Version ließe sich so zeichnen:

• Selbstrepräsentanz: „Ich bin wertlos / komme immer zu kurz / werde am Ende verlassen."
• Objektrepräsentanz: „Andere sind Bewertende / bleiben nie lange genug / gehen schließlich weg."
• Der Affekt, wo beides zusammentrifft: chronische Scham, unterdrückte Wut, Angst im Vorfeld einer Sitzung.

Dieses Schema muss an das einzeilige Kernkonflikt-Schema aus Schritt 1 zurückkoppeln. Die Objektrepräsentanz „werde verlassen" beschreibt dieselbe Oberfläche wie „Ich fühle mich abgelehnt", in leicht anderer Tonlage wiedergegeben – so dient sie als Material, um zu prüfen, ob die Konzeption als kohärentes Ganzes zusammenhält.

Schritt 4 – Übertragung und Gegenübertragung als Hypothesenprüfungsdaten nutzen

Die schärfste Divergenz zwischen psychodynamischer und kognitiv-behavioraler Fallkonzeptualisierung ist genau der gezielte Einsatz von Übertragung und Gegenübertragung. Die relationalen Reaktionen, die sich im Hier und Jetzt der Sitzung entfalten, sind Echtzeitdaten zur Prüfung der in den Schritten 1 bis 3 gebildeten Hypothesen.

• Die Erwartungen, Enttäuschungen und Testverhaltensweisen der Klientin oder des Klienten gegenüber der behandelnden Person sind häufig eine Reinszenierung des Kernkonflikts.
• Die in der behandelnden Person aufkommende Gegenübertragung (Schläfrigkeit, Gereiztheit, ein Beschützerimpuls) kann auf eine Hypothese der projektiven Identifikation verweisen.
• Wenn dieselbe affektive Reaktion über drei oder mehr Sitzungen wiederkehrt, fügen Sie sie der Konzeption als Muster und nicht als Zufall hinzu.

Gleichwohl entsteht Gegenübertragung auch aus den eigenen ungelösten Konflikten der behandelnden Person. Ohne Supervision oder kollegiale Beratung direkt zu einer Übertragungsdeutung überzugehen, ist klinisch und ethisch riskant. Berufsethische Kodizes – darunter die APA Ethical Principles und der BPS Code of Ethics and Conduct – machen Selbstwahrnehmung und die Pflicht, Supervision und Beratung zu suchen, ausdrücklich.

Schritt 5 – Die Hypothese innerhalb der Sitzung aktualisieren und festhalten

Der letzte Schritt der psychodynamischen Fallkonzeptualisierung ist kein einmaliger Abschluss, sondern eine Aktualisierungsschleife. Die praktisch nützlichste Gewohnheit ist, innerhalb von fünf bis zehn Minuten nach Sitzungsende die folgenden vier Zeilen niederzuschreiben:

1. Der heute bestätigte Hinweis auf den Kernkonflikt.
2. Die Abwehr, die am deutlichsten wirkte.
3. Ein Satz zur Übertragungs-/Gegenübertragungsreaktion.
4. Ein Satz zur Hypothese, die in der nächsten Sitzung zu prüfen ist.

Wenn das Sitzungstranskript und die Verlaufsnotiz nach jeder Sitzung automatisch geordnet werden, sinkt die Zeit für diese Vier-Zeilen-Aktualisierung deutlich. Ein Sitzungsnotiz-Werkzeug, das den Hauptteil der Sitzung vorstrukturiert, kann die Eingabelast der Vier-Zeilen-Aufgabe verringern – wobei es am sichersten ist, die Deutung der psychodynamischen Hypothese selbst vollständig dem klinischen Urteil zu überlassen.

Klinische Vignette – „A", eine berufstätige Person in den 30ern (zusammengesetzter Fall)

A ist eine zusammengesetzte Klientin, die sich selbst überwies und über Insomnie und Wut unmittelbar nach einem Leistungsgespräch mit einer Vorgesetzten bei der Arbeit berichtete. Diese Vignette ist ein synthetischer Fall, konstruiert zu klinisch-didaktischen Zwecken; identifizierende Details sind anonymisiert und unter einer Rahmung angenommener Einwilligung verändert.

Die Anfangshypothese wurde Zeile für Zeile niedergeschrieben:

• Kernkonflikt: Ich will geschätzt werden → Ich fühle mich beurteilt → Wut, dann Rückzug.
• Abwehr: neurotische Ebene – Rationalisierung und Verdrängung vorherrschend, mit Acting-out-Signalen im späteren Sitzungsverlauf.
• Objektrepräsentanz: Autoritätsperson = Bewertende; Selbst = stets unzulänglich.
• Übertragungshypothese: Bewertungsangst dürfte innerhalb von vier Sitzungen gegenüber der behandelnden Person auftauchen.

In der fünften Sitzung tauchte der Satz „Sie beurteilen mich doch auch, weil ich die Hausaufgabe der letzten Woche nicht gemacht habe, oder?" tatsächlich auf und bestätigte die Übertragungshypothese – und von da an ging die Arbeit auf natürliche Weise dazu über, das Kernkonflikt-Schema A direkt mitzuteilen. Allein der Akt, einer Klientin den Moment zu zeigen, in dem eine Hypothese durch Sitzungsmaterial bestätigt wird, ist selbst eine Intervention, die das Arbeitsbündnis stärkt.

Wo psychodynamische Fallkonzeptualisierung am häufigsten ins Wanken gerät

Zum Schluss eine Übersicht der Fallstricke, die in der Praxis wiederkehren:

• Eine Diagnose mit einer Hypothese verwechseln. Eine DSM-5-TR-Diagnose ist eine Klassifikation, keine dynamische Hypothese. Erfassen Sie beide als getrennte Aufgaben.
• Zu viel in die Erstsitzungshypothese investieren. Markieren Sie Konzeptionen über die Sitzungen vier bis sechs hinweg als vorläufig und notieren Sie die Aktualisierungshinweise daneben.
• Vorzeitige Übertragungsdeutung. Eine Deutung, die angeboten wird, bevor das Arbeitsbündnis hinreichend gebildet ist, kann den Widerstand verstärken.
• Ausgelassene Supervision. Deuten Sie Übertragungs- und Gegenübertragungsmaterial nicht allein; halten Sie für jeden Fall einen Weg zu Supervision oder kollegialer Beratung offen.

Psychodynamische Fallkonzeptualisierung ist kein in einem Durchgang fertiggestelltes Schema, sondern Arbeit, die das Denken der behandelnden Person von Sitzung zu Sitzung schärft. Solange die beiden Säulen – die Vier-Zeilen-Aktualisierungsschleife und die Supervision – stehen, kann eine beratende Person jeder theoretischen Ausrichtung psychodynamisches Material sicher in die Praxis integrieren.