Gute Technik, keine Veränderung: Warum die therapeutische Allianz zuerst kommt

Gute Technik, keine Veränderung – prüfen Sie zuerst die Allianz

Liebe Kolleginnen und Kollegen: Haben Sie je eine Technik genau so angewandt, wie Sie sie gelernt haben, und sind doch auf eine Person getroffen, die schlicht nicht darauf reagiert? Bei anderen Fällen wirkte sie, doch bei diesem Menschen gibt es nicht das geringste Anzeichen von Bewegung – und das Selbsthinterfragen folgt auf dem Fuß. „Muss ich die Methode wechseln? Übersehe ich etwas?“

Jede behandelnde Person weiß, dass solche Selbstzweifel dazu neigen, unser Vorgehen in der nächsten Sitzung umzuformen. Doch die klinische Forschung ist eindeutig: In genau diesem Moment ist das Erste, was zu untersuchen ist, nicht die Technik. Welche Orientierung Sie auch praktizieren – KVT, psychodynamisch, humanistisch –, die Variable, die das Ergebnis am beständigsten vorhersagt, ist nicht die technische Treue, sondern die Qualität der therapeutischen Allianz (das kooperative, vertrauensvolle Band zwischen beratender Person und Klient/in). Dieser Beitrag geht die Evidenz durch und bietet Praxisrichtungen, die Sie sofort anwenden können.

Was 295 Studien uns über Allianz und Ergebnis sagen

Die Metaanalyse von Flückiger, Del Re, Wampold und Horvath (2018) ist die umfassendste Evidenzbasis, die wir zur therapeutischen Allianz haben. Indem sie 295 unabhängige Studien und Daten von mehr als 30.000 Klientinnen und Klienten zusammenführt, landet sie bei einem einzigen robusten Befund:

Die Korrelation zwischen der therapeutischen Allianz und dem Behandlungsergebnis betrug r = .278, und dieser Effekt blieb stabil, unabhängig von Orientierung, Klientelpopulation, Land oder Bewertenden.

Die klinische Implikation ist schwer zu übersehen.

Ob Sie KVT, psychodynamische Arbeit oder einen humanistischen Ansatz nutzen, die Forschung zeigt dasselbe: Eine Technik wirkt im Kontext der Beziehung, und es ist die Qualität dieser Beziehung, die über das Ergebnis entscheidet.

Gleiche Technik, andere Ergebnisse – der Therapeuteneffekt

Die Mehrebenenanalyse von Baldwin, Wampold und Imel (2007) schärfte die Frage: Stammt der Allianz-Ergebnis-Zusammenhang von der Klienten- oder von der Therapeutenseite?

Die Antwort hat klinisches Gewicht. Fast die gesamte Allianz-Ergebnis-Korrelation wurde durch Variabilität auf Therapeutenebene erklärt. Die Daten passten weit besser zu „diese behandelnde Person bildet mit manchen Klientinnen und Klienten starke Allianzen und verliert sie bei anderen“ als zu „die Allianz war niedrig, weil dies eine schwierige Person war“.

Stellen Sie zwei Behandelnde nebeneinander, die beide dieselbe KVT praktizieren, und der größte Teil des Unterschieds in ihren Ergebnissen läuft darauf hinaus, wie stark eine Allianz jede von ihnen aufbaut – kein Unterschied in der Technik, sondern ein Unterschied in der Fähigkeit, eine Beziehung aufzubauen.

Warum unterschiedliche Orientierungen ähnliche Ergebnisse erzeugen – das Modell der gemeinsamen Wirkfaktoren

Wampolds (2015) Arbeit zu den gemeinsamen Wirkfaktoren weitet den Blick. Jahrzehnte vergleichender Studien fanden, dass unterschiedliche Psychotherapien ähnlichere Ergebnisse erzeugen, als wir erwarten würden. Was diese Konvergenz erklärt, sind die gemeinsamen Wirkfaktoren – die Elemente, die in jeder wirksamen Behandlung vorhanden sind, unabhängig von der Orientierung.

Die Technik wirkt auf diesen gemeinsamen Wirkfaktoren auf. Sind die gemeinsamen Wirkfaktoren schwach, kann selbst eine ausgezeichnete Technik ihre volle Wirkung nicht entfalten.

Warum die ersten drei bis fünf Sitzungen den ganzen Verlauf vorhersagen

Ein Befund bei Flückiger et al. (2018) verdient besondere Aufmerksamkeit: das Vorhersagegewicht der frühen Allianz. Das in den ersten drei bis fünf Sitzungen etablierte Allianzniveau sagt das Ergebnis der gesamten Behandlung stark voraus.

Die klinische Schlussfolgerung ist direkt. In den Eröffnungssitzungen zahlt sich die Aufmerksamkeit für die Beziehung zur Person für das Langzeitergebnis mehr aus, als die Technik perfekt richtig hinzubekommen.

„Wie war die heutige Sitzung für Sie?“

Diese eine Frage ist eine der einfachsten – und evidenzbasiertesten – Möglichkeiten, die Allianz zu überwachen und zu stärken. Regelmäßig nachzufragen, wie die Person die Arbeit erlebt, ist das Herz dessen, was Wampold (2015) responsive Behandlung nennt.

Konkrete Wege, die Allianz zu stärken

Hier sind praktische Schritte, um die Allianz vor die Technik zu stellen.

Eine Anmerkung zu ORS und SRS: Die Outcome Rating Scale (ORS) ist ein kurzes, von der Klientin oder dem Klienten ausgefülltes Maß des Wohlbefindens, und die Session Rating Scale (SRS) ist ein kurzes Maß der Allianz am Sitzungsende. Zusammen als routinemäßiges Ergebnismonitoring genutzt, machen sie die Allianz zu etwas, das Sie Sitzung für Sitzung verfolgen und auf das Sie reagieren können.

Wie Baldwin et al. (2007) betonen, wird die Fähigkeit, eine Allianz aufzubauen, nicht durch den Typ der Person vor Ihnen bestimmt – sie ist eine Therapeutenvariable. Und weil sie eine Therapeutenvariable ist, lässt sie sich durch Supervision und Training entwickeln.

Fragen Sie „Kann diese Beziehung die Veränderung tragen?“, bevor Sie „Reicht meine Technik?“ fragen

In dem Moment, in dem Sie eine gute Technik präzise angewandt haben und die Person sich immer noch nicht bewegt – widerstehen Sie dem Drang, zuerst die Technik zu wechseln.

Fragen Sie stattdessen: Ist diese Beziehung stark genug geformt, um die Veränderung zu tragen, die wir anstreben? Prüfen Sie das Allianzniveau aus jenen ersten drei bis fünf Sitzungen und fragen Sie die Person direkt, wie sie die Arbeit erlebt.

Was 295 Studien klarmachen, ist dies: Welche Technik Sie auch nutzen, sie tut ihr Werk im Behälter der therapeutischen Beziehung. Allen Behandelnden, die heute in dieser Beziehung sitzen – die Forschung sagt uns, dass sie bereits Ihr mächtigstes klinisches Instrument ist.