5Pケースフォーミュレーション・モデル：主訴から保護因子まで、臨床仮説を立てる

5Pケースフォーミュレーション・モデルは、一つのケースを五つの次元――主訴、準備、誘発、維持、保護の各因子――にわたって整理し、臨床仮説を一つの統合された枠組みのなかに保持できるようにするものです。クライエントの物語を単一の理論へと縮減せずに理解したいとき、多次元的な仮説の集合から出発するために臨床家が手に取る道具です。本稿では、五つの次元がそれぞれ臨床的に何を意味するのか、仮説をセッションごとにどう更新するのか、そして臨床家が最も陥りやすい落とし穴は何かを、一人の臨床家から別の臨床家へ語るかたちで解説します。

5Pケースフォーミュレーション・モデルとは

5Pの枠組みは、オーストラリアの精神科医プリヤンティ・ウィーラセケラ（Weerasekera）が1996年に、ケースフォーミュレーションへの多軸的アプローチとして提唱しました。これはケースを五つの次元に振り分けます。主訴（Presenting）、**準備（Predisposing）**因子、**誘発（Precipitating）**因子、**維持（Perpetuating）因子、そして保護（Protective）**因子です。単一の学派に閉じ込められないため、精神力動的、認知行動的、システム論的、生物学的な視点を一枚のページの上で統合できます。それゆえ、統合的療法や多職種チームで働く臨床家のあいだで特に好まれています。

決定的に重要なのは、5Pの枠組みが分類のチャートではなく、臨床仮説のための作業メモだという点です。一度記入して綴じておく書式ではありません。このモデルが実践のなかで実際に機能するのは、新たに確認された情報を反映してセッションごとに改訂していく、生きた文書としてです（Macneil et al., 2012）。

P1：主訴 ―― 問題と現在の機能水準

最初のPは、クライエントが面接室に持ち込んだ問題と、その人の現在の機能水準です。主訴をクライエント自身の言葉で捉えることが大切です。あまりに早く診断ラベルへと畳み込んでしまうと、クライエントが実際に助けを求めた文脈が消えてしまいがちです。

この次元を記録するときに含めるべき事項：

• 主訴の具体的な現れ方、頻度、強度、持続期間
• その問題が日常の機能（仕事、学業、対人関係、セルフケア）にどう影響しているか
• クライエントが治療に望む変化や目標
• 現在のリスクの初期スクリーニング（自傷、自殺、他害、物質使用、身体的安全）

自殺念慮や自傷のサインが現れた場合は、地域や国の危機相談窓口や救急サービスへの案内をセッションの資料に含め、リスクアセスメントをスーパーバイザーと共有します。臨床倫理は、単独の判断に頼るのではなく、スーパービジョンのなかでリスクを扱うことを支持しています。

P2：準備 ―― 脆弱性の因子

二つ目のPは、主訴が育ちうる土壌をつくった長年にわたる因子を扱います。ここでは、一回のセッションで素早く動かない構造的な変数――遺伝、気質、発達歴、愛着歴、文化――を見ていきます。

• 生物学的：家族歴、神経発達的特性、慢性疾患、薬物反応
• 心理的：早期の愛着体験、中核信念、情動調整の発達水準、対処スタイル
• 社会・文化的：家族構成、学校や仲間関係の体験、マイノリティとしてのアイデンティティ、移住、宗教、世代間葛藤

準備因子は「原因」として断定するのではなく、仮説として記録します。「母親の情緒的な不在が回避型愛着の形成に寄与した可能性がある」といった観察的な言い回しを保つことで、仮説をセッションごとに改訂することがはるかに容易になります。診断基準を引用する際は、版（例：DSM-5-TR）を併記します。

P3：誘発 ―― 引き金となる因子

三つ目のPは、クライエントを今この時点で来談へと導いた近時の出来事や変化です。同じ準備因子を長年抱えて生きてきたクライエントが、なぜこの特定の瞬間に助けを求めることを選んだのかを、ここで説明します。

よく出会う誘発因子：

• 喪失（近しい人の死、別離、失職）
• 役割移行（転職、結婚、出産、退職、復学）
• 外傷的な出来事、あるいは外傷記憶の再賦活
• 身体的変化（慢性疾患の診断、産後、更年期）
• 環境の変化（転居、社会的孤立、経済的圧迫）

誘発因子は単一の原因に還元できないことが多いものです。いくつかの出来事が積み重なって閾値を超えた、と枠づけておくと、後のセッションで新たな出来事が浮上したときに容易に書き加えられます。

P4：維持 ―― 持続させる因子と介入点

四つ目のPは、いま現在進行形で問題を生き永らえさせている因子です。最も手応えのある介入点が集まりやすい場所でもあります。

• 認知・情動的：中核信念の賦活、反芻、回避、情動への気づきの乏しさ
• 行動的：回避行動、安全行動、対人パターン、睡眠・食事・運動のルーティンの欠如
• システム的：家族やカップルのコミュニケーション・パターン、職場環境、不在または歪んだ支援ネットワーク
• 生物学的：服薬の不遵守、未診断の身体疾患、慢性疼痛

維持因子を複数の層にわたって書き出すと、どの次元に最初に介入すべきか優先順位をつけやすくなります。CBTの行動活性化、感情焦点化療法におけるスキーマ水準の感情ワーク、ACTの価値のワークは、いずれも維持因子を標的とします。そのため統合的に取り組むとき、P4は諸アプローチをつなぐ自然な結合組織になります。

P5：保護 ―― 保護因子と強み

五つ目のPは、クライエントがすでに有している資源と保護因子です。この次元は、欠損に焦点を当てたフォーミュレーションが陥りやすい罠を打ち消し、治療の後期に変化のエンジンを設計するためのエビデンスの基盤を与えてくれます。

よく挙げられる保護因子：

• 内的資源：レジリエンス、認知能力、情動調整の強み、スピリチュアリティや信仰
• 外的資源：家族・友人・同僚からの支え、経済的安定、職場の柔軟性
• 臨床的資源：以前の治療で効果のあった技法、服薬遵守、自己観察の能力
• 文化的資源：意味のあるコミュニティ、儀礼、自分のアイデンティティへの誇り

保護因子を抜かすと、フォーミュレーションは自然と悲観的に傾き、クライエントがセッションのなかで自己効力感を取り戻すための手がかりを見逃してしまいます。治療が終結へと向かうなかで協働的に目標を設定するとき、P5は中心軸にもなります。

5Pの仮説をセッションごとに更新する手順

5Pの枠組みは、インテークで一度だけ記入する書式ではありません。新たに確認された情報を反映してセッションごとに更新してこそ、生きた臨床ツールとして機能します。

推奨される手順：

1. 最初の1〜3セッションで5Pの草案を作成し、各項目の傍らに「確信度」（高／中／推測）を記しておきます。
2. セッション終了後5分以内に、その日新たに浮上したことを、該当する5P項目の隣に手早くメモします。
3. 4〜6セッションごとに、5P全体を読み返して仮説を改訂します。空白があれば、次のセッションの質問リストに加えます。
4. スーパービジョンの直前に、5Pを一枚のページに凝縮します――フィードバックを受けるのに理想的なかたちにフォーミュレーションが整います。

セッション直後に録音を聴き直して記録に起こすのが負担に感じられるなら、AIによるセッション記録ツールで文字起こしや経過記録を自動化し、記録時間を削って、5Pの更新やセルフスーパービジョンへと振り向ける臨床家が増えています。

5Pフォーミュレーションを書くときによくある落とし穴

最後に、5Pの枠組みに取り組むなかで臨床家が最も陥りやすい落とし穴を挙げます。

• 分類のチャートとしてしか使わない：一度項目を埋めたきり振り返らないと、5Pはその目的をまるごと失います。
• 断定的な言い回し：「YのためにXが起きた」といった因果の断定は、仮説をその場に凍りつかせます。「YがXに寄与した可能性がある」といった観察的な言い回しを保ちましょう。
• 準備因子と維持因子の混同：幼少期の体験はP2に、今日もなお活動している信念や行動パターンはP4に入ります。同じ出来事が両方の次元に属することもあります――その場合は、時間軸ごとに分けて記録します。
• 保護因子の省略：空白のP5は、フォーミュレーションを欠損の側へ傾け、治療のエンジンを弱めます。
• 多職種連携での用語のすり合わせ：クライエントを精神科に紹介する際、P2の生物学的な項目とP3の近時の変化の項目が、連携の共通言語として働きます。

5Pの枠組みは、一度で完成させるものではありません。セッションごとに更新され、臨床的思考を着実に研ぎ澄ましていく作業メモです。よく整理された一枚の5Pページが事例検討会やスーパービジョンに向けて用意できたとき、議論の出発点ははるかに明確になります。