ケースフォーミュレーションを5ステップで：毎セッション更新する「生きた臨床仮説」

多くの臨床家には、ある静かな失敗のパターンに覚えがあるはずです――インテーク記録にフォーミュレーションを一度書いたきり、終結のときまで手つかずのまま放置してしまう、というものです。ケースフォーミュレーションは本来、臨床的思考の骨格であるはずなのに、実際には書式の上の一段落になり、面接室で実際に起きていることから切り離されてしまいがちです。

本稿では、ケースフォーミュレーションを生きた仮説として捉え直します。手早く草案し、セッションごとに検証し、エビデンスが積み重なるにつれて改訂していくものとして扱うのです。以下では、五つのステップからなる流れ、5Pの枠組みで作業仮説を軽やかに書く方法、そしてその仮説をより強固にするためにスーパービジョンをどう使うかを示します。

なぜケースフォーミュレーションは実践に根づきにくいのか

研修期をとうに過ぎても、フォーミュレーションは仕事のなかで最も難しい部分に感じられることがあります。標準的なテンプレートは存在しますが、それはセッションの流れの外側にあり、事例検討会の前夜になってようやく引っぱり出される、ということも少なくありません。次の三つのパターンが繰り返し現れます。

• インテークで立てた仮説が一度も見直されず、ケースが終わるまで凍りついたままになる。
• 仮説が頭のなかにしか存在せず、書かれた記録には行動や症状が積み上がるだけで、それらを貫く解釈の糸がない。
• スーパーバイザーに「このケースの中核的な仮説は何ですか」と問われたとき、一文で答えられない。

これらが重なると、フォーミュレーションは書式の上の一文のまま、セッション中の判断に影響を与えることはありません。以下の方法は、まさにそのギャップを埋めるために組み立てられています。

5Pの枠組みで作業仮説を草案する

英国の臨床心理学の伝統に由来する5Pの枠組み――主訴（Presenting）、準備（Predisposing）、誘発（Precipitating）、維持（Perpetuating）、保護（Protective）の各因子――は、限られた時間のなかでも要点を取りこぼさずに捉える助けになります（Macneil et al., 2012）。

• 主訴（Presenting）：クライエントが訴える症状と、それが日常の機能にどう影響しているか。
• 準備（Predisposing）：発達的・生物学的・関係的な脆弱性。
• 誘発（Precipitating）：現在のエピソードの引き金となった近時の出来事や変化。
• 維持（Perpetuating）：問題を持続させている行動的・関係的・認知的なパターン。
• 保護（Protective）：強み、資源、レジリエンスの因子。

各見出しに一文ずつ書くだけでも、作業仮説の骨格ができあがります。最初の一巡で完成品をめざす必要はありません。セッションを重ねながら埋めて修正していくものと捉えれば、それだけで重圧は和らぎます。

三つの動きで初回セッションの仮説を立てる

初回セッションが難しいのは、まさに乏しい情報から仮説を立て始めなければならないからです。次の三つの動きが助けになります。

1. 主訴を一文で定義する。 クライエント自身の言葉を使い、それを一度だけ臨床的な言葉で言い直します。たとえば「眠れないし、仕事に行くのが怖い」→睡眠導入困難と職業的回避を伴う適応反応の可能性、というように。
2. 誘発因子と維持因子の候補を一つか二つ書き留める。 断定ではなく、「〜のように見える」「〜を示唆するかもしれない」といった暫定的な言い回しを使います。
3. 介入仮説を一行で書く。 次のセッションで何を確認したいかを記すだけです。その一行こそが、更新を容易にしてくれます。

この三行は、インテーク報告とは分けて、セッション記録の冒頭に置いておきます。次回、仮説を改訂するときに照らし合わせる基準点になります。

毎セッション仮説を更新する5分間のルーティン

どんなケースフォーミュレーションの方法であれ、その真価はどれだけ頻繁に更新するかにかかっています。更新といっても、毎回劇的に書き換える必要はありません。セッションを終えてから5分以内に、次の三点だけを確認します。

• このセッションで仮説を支持するサインはあったか。
• 仮説を反証するサインはあったか。
• 次のセッションで確認すべき一つの問いは何か。

コツは、この三点をそれぞれ一文で書くことです。だらだらと書き連ねると、次のセッションの前に読み返さなくなります。仮説検証は短いメモの積み重ねによって進み――おおよそ第8〜12セッションのころには、5Pの各項目が自然と埋まっていきます。

スーパービジョンとピアレビューで仮説を強化する

ケースフォーミュレーションをスーパービジョンに持ち込む価値は、スーパーバイザーから「正解」をもらうことにあるのではありません――自分の仮説を外側から検討してもらうことにあります。スーパービジョンでは次の構成が効率よく働きます。

• 一枚にまとめた5Pの要約（書くのに10分とかからないもの）。
• 中核的な仮説を一行、別の対立仮説を一行。
• 仮説を検証するためにセッションで用いた介入を一つと、その結果。

対立する別仮説を携えていくことが、これを機能させる鍵です。テーブルの上に仮説が一つしかなければ、スーパービジョンはそれを擁護するか退けるかのどちらかに流れがちです。二つの仮説が並べば、対話は自然とエビデンスに基づく議論へと変わります。職業倫理規程――APAの『心理学者の倫理原則』やBACPの枠組みなど――は、継続的な自己モニタリングとピア・コンサルテーションを、臨床的力量を保つうえで中核的なものとして挙げています。

記録のなかでフォーミュレーションを生かし続けるワークフロー

持続可能な方法の鍵は単純です――記録と仮説を同じ文書のなかに置いておくことです。5Pの要約と作業仮説をセッション記録の冒頭に固定しておけば、記録を書くたびに自分の仮説と必ず出会えます。文字起こしや経過記録の自動化機能をもつ記録ソフトを使っているなら、セッション直後に生まれる時間は、その三行の更新を書き加えるのにうってつけです。いまでは、5Pの更新フローをセッション記録に直接つなぐ記録ツールもあり、別の書式を開かずにセッションごとに仮説を磨いていけます。

めざすところは明快です――記録にかける時間を節約できれば、その時間をセルフスーパービジョンやセッション間の仮説検証へと注ぎ直せます。そここそが、より深い臨床的思考が実際に起こる場所なのです。