5ステップで進めるCBTケースフォーミュレーション：毎セッション、仮説を更新する

CBTのケースフォーミュレーションとは、本当は何なのか

セッションのあと、ケースのメモを一から組み立て直すのに1時間を費やした――そんな経験はないでしょうか。もしあるなら、そもそもCBTのケースフォーミュレーションとは何なのかを捉え直してみる価値があります。それは、一度仕上げてファイルにしまい込む、洗練された文書ではありません。臨床的推論の作業モデル――クライエントの困難がどう生じ、何がそれを続かせているのかについての暫定的な仮説の束――であり、新しい情報が入るたびに修正していくものです。

認知行動療法（CBT）に根ざしたフォーミュレーションは、クライエントの主訴、維持因子、中核信念を、ひとつの一貫した像へと統合します。それは診断ラベルというより、作業中の地図に近いものです。クライエントをカテゴリーに分類するのではなく、いま抱えている苦しみのメカニズムを説明するのです。

Judith Beck（2011）は、ケースフォーミュレーションを、クライエントに手渡すものではなく、クライエントとともに築く協働的なプロセスだと述べています。日々の臨床では、固定した結論として扱うよりも、エビデンスが変われば即座に修正に開かれた暫定的な仮説の束として扱うほうが、はるかに役立ちます。

構成要素 ― 5Pモデルと2つの軸

Weerasekera（1996）の5Pの枠組みは、CBTフォーミュレーションを整理するために最も広く用いられる足場です。

• **主訴（Presenting problem）：**クライエントが報告する症状、対人関係上の困難、機能の障害。
• **準備因子（Predisposing factors）：**気質、幼少期の養育体験、そして中核信念が形成された発達的文脈。
• **発症因子（Precipitating factors）：**発症や悪化の引き金となった最近の出来事。
• **維持因子（Perpetuating factors）：**回避、反すう、安全行動など、問題を生かし続けるパターン。
• **保護因子（Protective factors）：**強み、社会的サポート、過去の回復体験。

5Pに2つの視点を重ねると、像は動的になります。**縦断的（longitudinal）**な軸は、初期の経験が時間をかけてどのように持続的な信念を形作ったかをたどります。**横断的（cross-sectional）**な軸は、それらの信念がある一瞬にどう作動するかをとらえます。この2つを合わせると、おなじみの認知の連鎖――中核信念 → 媒介信念 → 自動思考 → 感情・生理・行動の反応――が浮かび上がります。Beck（2011）の認知概念化ダイアグラムは、これを一枚に描き出すための定番のテンプレートです。

5ステップでフォーミュレーションを組み立てる

**ステップ1 ― 主訴をマッピングする（セッション1〜2）。**クライエントの訴えを、ABCモデル（先行事象–信念–結果）を使って分解します。具体的な一場面――「この1週間で最もつらかった瞬間」――を尋ね、その場面でまさに浮かんだ自動思考をとらえます。

**ステップ2 ― 維持因子を仮説立てる（セッション2〜3）。**どのメカニズムが問題を続かせているか――回避、反すう、安全行動、対人パターン――について暫定的な見立てを立てます。この段階では、断定するより「これは…を示唆している」と書くほうが安全です。スケッチであって、結論ではありません。

**ステップ3 ― 中核信念を推論する（セッション3〜5）。**下向き矢印法（downward-arrow technique）を使い、自動思考の下に潜って媒介信念・中核信念へと降りていきます。「もしそれが本当なら、それはあなたについて何を意味しますか」の変奏を繰り返し、意味の層をクライエントのペースでゆっくり下っていきます。

**ステップ4 ― ダイアグラムを可視化する（セッション5以降）。**発達的なデータから現在の自動思考に至るまでの流れを、一枚のダイアグラムにまとめます。このステップの要点は、自分のファイル用だけでなく、クライエントとともに共有できる版を作ることです。

**ステップ5 ― 協働的に検証する（毎セッション）。**仮説を暫定的に差し出し――「これはあなたの体験と合っていますか」――クライエントの応じ方に従って修正します。このステップは、終結前の最終セッションまで繰り返されます。

仮説を更新すべきだと教えてくれる3つの臨床的サイン

CBTのケースフォーミュレーションは、書いたら終わりではありません。次のサインのいずれかに気づいたら、作業モデルを見直す合図として扱いましょう。

1. **予測を裏切るセッションの反応。**クライエントがセッション間の課題をこなしているのに症状が変わらない――あるいは悪化する――ときは、維持因子の仮説を見直します。
2. **新たな発達的情報。**幼少期の養育、トラウマ、家族関係についての新しい材料が現れたら、それを説明できるよう中核信念の仮説を更新します。
3. **治療同盟の亀裂。**クライエントが急にセッションを欠席したり非協力的になったりしたら、まず確認すべきは、フォーミュレーションそのものが本人の実体験からずれていないか、です。

5分でできるセッション後ノートのテンプレート

セッション終了後5分以内に記入できる、そぎ落としたテンプレートを示します。セルフスーパービジョンのノートとしても具合よく使えます。

日付／セッション番号：

主訴（今日の焦点）：

ABCの例（先行事象–自動思考–結果）：

維持因子の更新：

中核信念の仮説（変化はあったか）：

次回セッションの課題：

AIのセッションノートツールを使えば、録音したセッションの直後に、上記の項目が自動の第一稿として届くこともあります。これまで記録に費やしていた時間を解放し、フォーミュレーションそのものを深めることに回せるのです。話者分離を行い、クライエントの重要な発言を抽出してくれるツールは、ノートの整えをセッションの合間の10分に圧縮してくれます。（Modalia AIは、まさにこのために作られたセキュリティ最優先の選択肢のひとつです。逐語録の作成、ケースフォーミュレーションの支援、文書作成を担い、臨床的な守秘を後付けではなく初期設定として扱います。）

匿名化した実例 ― パフォーマンス不安のダイアグラム

クライエントA（詳細は変更し、個人を特定できる情報は削除。同意を得たものと仮定）は、会議で発言することへの不安を訴えて来談しました。

• **主訴：**プレゼン直前の動悸、発言の回避。
• **発症因子：**半年前、プレゼン中に批判された出来事。
• **維持因子：**プレゼン前の反すう（「ミスは許されない」）、発言機会の回避。
• 中核信念の仮説：「自分は無能だ」。
• **保護因子：**1対1の業績評価は高い、支えてくれる同僚のネットワーク。

セッション3で、私たちは一緒にダイアグラムを描き、悪循環を可視化しました――プレゼンを避ける → 自己効力感の体験が減る → 無能感が強化される。クライエントAの反応は、「いま、そのパターンが見えました」でした。セッション4からは曝露の階層表を共同で設計し、段階的なプレゼン曝露を始め、継続的なABC記録を通じてセッションごとに仮説を更新していきました。

フォーミュレーションを共有するときの倫理チェック

クライエントにダイアグラムを共有する前――あるいはケースをスーパービジョンに持ち込む前――に、次の点を確認しましょう。

• **言語の水準：**学術用語をそのまま渡すのではなく、クライエント自身の語彙に翻訳する。
• **暫定性を明示する：**これは「いまの私たちの仮説」であると明確にし、断定的な言い回しを避ける。
• **トラウマへの配慮：**中核信念を推論する際は、クライエントが圧倒されないようペースを調整する。
• **スーパービジョンを活用する：**複雑なケース――とりわけ複雑性トラウマが疑われる場合――では、仮説をスーパーバイザーと検討する。

CBTのケースフォーミュレーションは、一度で完成することはありません。セッションを重ねるごとに仮説を更新していく営みこそが、臨床的思考を研ぎ澄ますのです。記録の時間をどれだけ節約できたとしても、その分は仮説の修正とセルフスーパービジョンに再投資することをおすすめします。