まず薬を飲むべき？ 抑うつに対するCBT vs. 抗うつ薬 ― エビデンスが示すこと

「まず薬を飲んだほうがいいですか」――その答えの裏づけとなる臨床的エビデンス

おそらく、こんな場面を経験したことがあるでしょう。抑うつで紹介されてきたクライエントが初回セッションで腰を下ろし、こう尋ねます。「治療を始める前に、精神科を受診して薬を飲んだほうがいいでしょうか」。心理療法が効くことはわかっている――けれども、それを裏づけるデータを、自信と精度をもって提示するのは、また別のスキルです。

Rush, Beck, Kovacs, & Hollon（1977）が、そのデータを初めて提供しました。**認知療法（CT）を抗うつ薬（イミプラミン）と直接比較した初めてのランダム化比較試験（RCT）で、12週時点で認知療法群の78.9%が改善し、薬物療法群では22.7%でした。**本稿では、この研究、その臨床的含意、そしてそれ以来積み重なってきた50年分のエビデンスをたどります。

認知療法とは何か ― Beckのモデル

Aaron Beckが開発した認知療法（CT）は、抑うつが否定的認知の三徴（negative cognitive triad）――自己・世界・将来についての悲観的な見方――によって維持される、というモデルに立脚しています。

**認知療法は、構造化された短期治療です。**通常12〜20セッションでの終結を目指し、セッション間のホームワーク――思考記録や行動実験――を軸にしたスキルの獲得を強く重視します。

Rushら（1977）：認知療法と薬物を比較した初めてのRCT

**標本の特徴：**単極性うつ病の外来患者41名で、慢性の経過は平均8.8年、75%が自殺念慮を呈していました。これは軽症の標本ではなく、慢性かつ臨床的に重症の集団でした。

**デザイン：**参加者は、12週間の認知療法またはイミプラミン（三環系抗うつ薬）のいずれかに無作為に割り付けられました。

**主要な結果：**CT群の78.9%が著明改善または完全寛解に達したのに対し、薬物群では22.7%でした。脱落は薬物群で多く、6か月フォローアップではCTの効果が維持され、薬物群より再発率は低いものでした。

この結果をどう解釈するか

この研究は1977年に発表され、実際に方法論上の限界――小標本（41名）や、単一の治療者による効果など――を抱えています。それ以降の数十年で、はるかに大規模な試験がCTと薬物療法を比較し、結論はおおむね同等性に収束してきました。

そこには2つの重要な臨床的含意があります。

**第一に、抑うつに対して心理療法は薬物と同程度に有効である、というのが現在の科学的コンセンサスです。**Rushら（1977）の78.9% vs. 22.7%という劇的な差は後の試験では再現されませんでしたが、この研究は、心理療法がそれ自体として真に有効であるという前提を確立するうえで決定的でした。

**第二に、認知療法は治療終了後も効き続ける傾向があります。**薬物を中断すると再発リスクが高まりますが、認知療法で学んだスキルは、いったん内在化されれば、治療を続けなくても作動し続けます。

クライエントに心理療法を説明する ― 実践的なステップ

1. 治療選択の情報を提供する

クライエントが「薬と治療、どちらを先にすべきですか」と尋ねたら、どちらもエビデンスに基づく選択肢だと伝えると役立ちます。

「心理療法も薬物療法も、どちらも抑うつに有効です。どちらが合うかは、いくつかの要因を一緒に見ていけば判断できます」

2. 心理療法がどう違うかを説明する

両者の違いをクライエントが理解できるよう助けます。

3. 重症度と機能水準で判断する

重度の大うつ病――たとえば精神病性の特徴や著しい機能障害を伴う場合――では、薬物療法や入院治療が優先されることがあります。心理療法は、クライエントがセッションに安全に参加できるだけの機能水準を前提とします。

「いま、日常生活を続けるのがほとんど難しいと感じていますか」

その問いが、心理療法単独で進められるかどうかの最初の手がかりになります。

4. 併用治療も選択肢に残す

薬物療法と心理療法は、互いに排他的ではありません。**中等症〜重症の抑うつでは、併用治療が単独のいずれよりも優れるというエビデンスがあります。**クライエントがすでに薬物療法を受けているなら、心理療法を加えることで効果を強められます。

5.「スキルは、薬をやめたあとも残ります」

クライエントが薬物への依存を恐れるときは、心理療法の持続的な性質を説明します。

「ここで身につけるスキルは、治療を終えたあともあなたに残ります――ものごとへの対処のしかたの一部になるのです。それが、心理療法ならではの違いです」

Rushら（1977）以降 ― 50年で何が変わったか

小標本でありながら、Rushら（1977）は心理療法研究の方向を変えた転換点でした。それ以降、認知行動療法（CBT）は抑うつに対して薬物と比較する数十のランダム化比較試験で検証され、おおむね同等であることが繰り返し確認されてきました。

特筆すべきは、DeRubeisら（2005）の大規模RCTが、中等症〜重症の抑うつにおいて認知療法とパロキセチン（抗うつ薬）が同等に有効であると見いだしたこと、そしてHollonら（2005）が、治療終了後の再発率がCT群で薬物群より有意に低いことを示したことです。

現在の臨床的コンセンサスはこうです。軽症〜中等症の抑うつでは、CBTは単独の第一選択治療として適切である。重症の抑うつでは、薬物療法または併用治療のほうが、より速い初期反応をもたらすことがある。

この背景を手にしていれば、クライエントの問いにより正確に答えられます――データを後ろ盾に、推奨は「いま、どれだけ苦しんでいるか」によって変わりうると説明できるのです。

エビデンスに基づく選択肢を、クライエントと一緒に並べる

Rushら（1977）は半世紀近く前のものですが、それが確立したメッセージはいまも揺るぎません。抑うつに対して、心理療法は薬物とは独立に、そして薬物と同程度に有効である。

クライエントが「まず薬を飲んだほうがいいですか」と尋ねたら、いまや自信をもって答えられます。「心理療法も本当に有効です。そして、ここで学ぶことは、治療を終えたあともあなたに残ります」。その一文が、クライエントに現実的な、もうひとつの選択肢を手渡します。各治療決定の背後にある根拠と、時間を追ったクライエントの反応をケースのノートやEHRに記録しておけば、記憶ではなくデータに自らの臨床判断を根拠づけられます。