曝露がセッションの途中で崩れるとき：複雑性トラウマに別の手順が要る理由

曝露がセッションの途中で崩れるとき

トラウマの臨床に携わっているなら、この瞬間をよく知っているかもしれません。子ども時代の虐待や、慢性的で反復的な暴力を生き延びたクライエントと、曝露に基づく取り組みを始めます。トラウマの素材に近づくにつれ、何かが崩れます――クライエントが解離する、抱えきれない情動に呑み込まれる、あるいは単に次のセッションに戻ってこない。

「同じ診断なのに――なぜこの人には曝露がこれほど難しいのか」。

その瞬間、自分の技法を疑いたくなったり、その難しさをクライエントの「抵抗」として片づけたくなったりします。研究は、第三のより有用な説明を提供します。Cloitreら（2010）は、この問いにデータで答えました。複雑性トラウマ――子ども時代の虐待に根ざすPTSD――において、曝露の前にスキル訓練を完了したクライエントが、あらゆる成果指標で最も大きく改善したのです。曝露が繰り返し崩れるとき、それはクライエントの勇気やコミットメントの問題ではないかもしれません。手順の問題かもしれないのです。

本稿では、STAIRモデル（感情・対人調整のスキル訓練；Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation）のエビデンスの基盤と、それが複雑性トラウマのクライエントとの日々の実践にとって何を意味するのかを見ていきます。

複雑性トラウマとは何か――そして臨床像が異なる理由

単回性トラウマと複雑性トラウマは、症状チェックリストの上では似て見えることがありますが、臨床像は異なります。

子ども時代の虐待は、発達途上の情動調整の能力と、人が関係を理解するのに用いるスキーマそのものを形づくります。その土台が欠けているところでクライエントをトラウマ記憶に直接曝露すれば、治療的な処理ではなく再トラウマ化を招く危険があります。

中核となる研究：Cloitre et al.（2010）――スキルが先のほうがよく効く

三群デザインは、二つの問いを同時に検証しました。

第一に、STAIRの段階は曝露の効果を強めるか。これは第1群対第2群の比較です。結果：STAIRを先に置くことで、曝露のインパクトが有意に改善しました。

第二に、STAIRの段階は、曝露なしでもそれ自体で役立つか。これは第3群です。結果：情動調整と対人機能は改善しましたが、中核的なPTSD症状――再体験、回避、過覚醒――は、曝露なしでは控えめにしか変化しませんでした。

結論：複雑性トラウマでは、最良の成果はSTAIRに続く曝露という逐次的な組み合わせから得られる。

STAIRとは何か――安定化と、同盟のインフラ

Cloitreによって開発されたSTAIRは、8セッションの構造化されたプログラムです。トラウマ記憶に直接かかわることはしません。代わりに、曝露の取り組みを可能にする基盤的な能力を築きます。

STAIRは安定化ですが、同時に治療的同盟のインフラでもあります。この8セッションを通じて、クライエントは治療者との関係のなかで安全を体験し、自分自身の内的状態と取り組めると学ぶことから生まれる自己効力感を育てます。その土台こそが、後の曝露の取り組みが成功するか失敗するかを決めるのです。

複雑性トラウマのクライエントと取り組むための五つの実践的ステップ

1．複雑性トラウマを単回性トラウマと区別する

治療計画を立てる前に、トラウマの性質を明確にします。

「こうした体験はいつ始まりましたか。一度きりの出来事でしたか、それとも長い期間にわたって繰り返し起きたことでしたか」。

子ども時代の虐待、ネグレクト、反復的な暴力の歴史があるところでは、複雑性トラウマを念頭に置き、まず安定化の段階を計画します。

2．何よりも先に情動調整の能力をアセスメントする

曝露へのレディネスの鍵となる指標は、クライエントが強い情動が高まったあと、調整された状態に戻れるかどうかです。

セッションで感情が立ち上がったときのクライエントの反応を観察します。解離、行動化、あるいは完全に呑み込まれることは、いずれもまず情動調整の能力を強める必要があるというシグナルです。

3．取り組みを二つの段階に構造化する

治療全体を、二つの明確な段階として枠づけます。

「最初の数か月は、トラウマ記憶に直接は取り組みません。代わりに、その取り組みを可能にする力を築いていきます」。

このような一言が、治療の構造をクライエントに透明にします。

4．STAIRの段階を同盟の構築に用いる

STAIRはスキル訓練ですが、治療者との安全な関係の体験そのものが治療的です。 複雑性トラウマのクライエントにとって、関係が搾取的でも一方的でもありえると発見することは、変化の中核的な作用因です。

セッションのなかで、境界、ペース、選択を明示的に差し出します。

「今日はここで止めましょうか、それとももう少し見てみましょうか」。

このような一つの問いが、治療関係のなかでクライエントに自らの自律性を体験させます。

5．曝露へ移る適切な時機を見極める

三つの臨床的指標が、STAIRの段階がその仕事を果たしたことを告げます。

情動調整： 強い感情が立ち上がっても、セッション内で調整された状態へと収まる。

治療的同盟： クライエントがあなたを十分に信頼していると感じている。

クライエントの同意： クライエントがトラウマの素材に直接取り組む準備ができたと感じている。

この三つがそろったとき、トラウマ焦点化の段階へ移ります。

おわりに：速いことが、いつもより効率的とは限らない

Cloitre et al.（2010）は明快です。複雑性トラウマでは、曝露へと急ぐことは、治療を短くするよりむしろ長くする傾向があります。STAIRで確固たる土台を築き、そののち曝露へ移行すると、曝露そのものがより力強く働くのです。

ですから、複雑性トラウマのクライエントとの曝露が崩れるとき、まずこの問いから始めましょう。「情動調整と同盟の土台は、実際に整っているか」。 その一つの確認が、しばしば治療の方向が変わる地点になります。各クライエントの進捗を――段階ごと、指標ごとに――安定化からトラウマ処理へと、経過記録やEHRに記録しておくことが、直観ではなくエビデンスに基づいてその判断を下す助けになります。