クライエントを本当に説明する、精神力動的ケースフォーミュレーションの書き方

「このクライエントは、なぜこれを繰り返すのか」——症状リストの先へ

スーパービジョンで、こんな言葉を耳にしたことのある臨床家は少なくないはずです。「これはフォーミュレーションではありません。クライエントが語ったことを、ただ書き写しただけです」。そのあとに込み上げてくる、ばつの悪い心当たり——あの感覚には覚えがあります。私たちは主訴と生育歴をていねいに記録します。それでいて、もっとも肝心な問いの前で立ち止まってしまうことが多いのです。なぜこのクライエントの心理的力動が、いま、まさにこのかたちで表面化しているのか。

精神力動的ケースフォーミュレーションは、情報をきれいにまとめた要約ではありません。それは、散らばったパズルのピースを組み合わせて、クライエントの内的世界の地図を描き出す作業です。クライエントが複雑であればあるほど、治療の方向は、表面の症状の下にある無意識的構造を読み解く力にかかってきます。本稿では、臨床家がうまく書くのにもっとも苦労する三つの領域——防衛機制、対象関係、転移／逆転移——に焦点を当て、無味乾燥ではなく生き生きとしたフォーミュレーションを生み出すための実践的なアプローチを示します。

1. 防衛機制——クライエントの自我は、何と闘っているのか

どんなフォーミュレーションでも、最初の一手は、クライエントの防衛を的確に同定し記述することです。多くの記録は「クライエントは主に投影を用いる」といったところで止まってしまいます。けれども優れたフォーミュレーションは、防衛にラベルを貼ることの先へ進み、それがどんな不安に対して動員されているのか、そして現実適応の面でクライエントに何を犠牲にさせているのかを説明します。

防衛の水準と自我の強さを評価する

クライエントに特徴的な防衛が神経症水準で働いているのか、それとも原始的水準で働いているのかは、診断にとっても介入の方略にとっても決定的です。抑圧に頼るクライエントと、分裂（スプリッティング）に頼るクライエントとでは、根本的に異なるアプローチが必要になります——ペース、解釈の深さ、作業同盟にどれだけ依拠するかが、それに応じてすべて変わってきます。

適応的なものと病理的なものを見分ける

すべての防衛が、取り壊すべき問題というわけではありません。ある特定の防衛がいまどのようにクライエントを支えているか——その適応的機能——に名前を与えることは、共感的理解を深め、クライエントがまだ必要としている構造を早まって剥ぎ取ってしまうことから、あなたを守ってくれます。

下の表は、よくある防衛について、弱い書き方と強い書き方を対比したものです。

表1. 防衛の水準別に見た記述の方略。

2. 対象関係——過去の亡霊は、いかにして現在を支配するのか

精神力動的フォーミュレーションの核心は、対象関係の分析です。クライエントが報告する対人的葛藤は、たいていの場合、早期の主たる養育者との関係が内在化されて残ったものです。優れたフォーミュレーションは、クライエントの内的な自己表象と対象表象がどのように対をなし、ともに作動しているのかを明示します。

反復強迫に名前を与える

クライエントが——苦痛を伴い、自らの利益に反してまで——強迫的に繰り返す関係パターンを同定しましょう。たとえば、内的な「虐待される子ども／虐待する親」という布置が、いまや職場の上司を相手に「被害者／加害者」の力動として再演されている、というように。歴史的な鋳型と、その現在の再上演との結びつきを、はっきりと書き出してください。

情緒の架け橋をたどる

自己表象と対象表象を結びつける接着剤は、支配的な情緒です。その関係ユニットの内側で、クライエントがもっとも確実に体験する感情を同定し、名づけましょう——それは恥なのか、罪悪感なのか、それとも激しい怒りなのか。情緒こそが、そのパターンを「粘着的」にしているものであり、しばしば治療の焦点を直接に指し示します。

3. 転移と逆転移——いま・ここからの、生きた証拠

多くの記録は、ほとんどクライエントの過去ばかりに留まっています。けれども、もっとも強力な臨床データは、面接室で展開するもの——転移と逆転移です。これを省けば、フォーミュレーションは死んだ記録になってしまいます。自分自身の逆転移を、正直にかつ分析的に記述することこそ、クライエントの無意識的な関係パターンを裏づける、もっとも確かな方法なのです。

転移——クライエントは、あなたを誰と取り違えているのか

クライエントがあなたに向ける構え——過度の依存、敵意、誘惑的態度など——を通して、誰との関係を再演しているのかについて、仮説を立てましょう。具体的に書いてください。*「クライエントはセラピストの沈黙を父親の無関心と解釈し、不安になる」*というように。

逆転移——あなたの感情は、診断の道具である

あなたが感じる退屈、眠気、怒り、あるいは込み上げる保護欲は、おそらくクライエントが引き起こした感情です。それを隠したり、自分の落ち度として扱ったりせず、臨床的仮説へと変換しましょう。**「セラピストの感じる無力感は、クライエントが子ども時代に両親の前で感じた、圧倒されるような情緒であり、投影同一視を通して伝えられたものと思われる」**というように。

精緻な記録が、深い洞察を生む

精神力動的フォーミュレーションは、正解のある試験ではありません。それは、一人のクライエントという宇宙を理解しようと臨床家が懸命に思考した、その目に見える軌跡であり——治療のための羅針盤を築き上げていくプロセスです。防衛の裏側を読み、対象関係のなかの反復を突き止め、転移と逆転移の舞踏を分析的に記述するとき、その仕事は会話を超え、治癒のプロセスとなるのです。

しかし、こうした深さはどれも、セッションで実際に何が起きたのかの正確な把握なしには成り立ちません。臨床的な手がかりは、クライエントの微妙な声の調子の変化、息を詰める一瞬、そしてその瞬間には捉えきれなかった束の間のやりとりのなかに潜んでいます。セッションの内容を捉え、整理するという機械的な労力がうまく引き受けられたとき、あなたのエネルギーは、より高次の臨床的思考——防衛を読み、転移を地図化すること、臨床家にしかできないこと——へと解き放たれます。

今週試してみたいアクション項目

• 先週、もっとも頭を悩ませたケースを選びましょう。クライエントの症状の代わりに、自分のうちに気づいた三つの逆転移感情を書き出してみてください。
• クライエントの中核的な防衛について、それが何かは飛ばして、なぜそれを用いざるをえなかったのかを一文で定義してみましょう。
• 名づけた防衛のそれぞれについて、その適応的機能——それがなければ何が崩れてしまうのか——を一行で添えてみてください。